Domanda: Cosa si intende per “normale” e “patologico”?

• Il concetto di PATOLOGIA riguarda i modelli o paradigmi biomedici;
• il concetto di DEVIANZA o ANORMALITA’ riguarda prevalentemente gli aspetti psicologici,sociali e culturali.

Parlando di psicopatologia alterniamo,non a caso, un paradigma di psicologia del patologico con un altro paradigma di patologia dello psicologico.
Il manuale diagnostico dei disturbi mentali dell’organizzazione degli psichiatri americani è un manuale categoriale che non ha posto il problema terminologico lungo l’asse della patologia, della devianza, ma lungo 5 assi di disturbi (DSM4) :

• MALATTIE MENTALI: sono malattie con grosse interazioni psico-neuro-fisio-patologiche
• DISTURBI DI PERSONALITA’ in cui non è chiaro che si tratti di una malattia in senso stretto. Una volta erano dette “nevrosi di conflitto” o “psicopatie” (alteraz. mentali o psicopatologiche)
• MALATTIE ORGANICHE FISICHE che abbiano una correlaz. psicopatologiche; es. : alcoolismo + sindr. epatocerebrale: all’inizio è una mal. organica epatica, poi dà alterazioni del S.N.C., oppure una psicopatologia causata da un tumore cerebrale
• CRITERI DELLA TEMPORALITA’ ( durata del decorso)
• COMPATIBILITA’ FUNZIONALE: il soggetto può avere un disturbo mentale anche serio, ma una vita sociale e affettiva normale.

 

Due altri filoni stanno emergendo nel DMS4R/DMS5:

• il filone culturale: diverse culture possono esprimere una sintomatol. diversa oppure la stessa patol. ha sintomi con significati diversi.
• Approccio psicostrutturale che non è ben contemplato perché viene incluso un paradigma riferito all’inconscio dinamico.

Questa classificaz. è stata creata per semplificare la terminologia e accomunare la sintomatologia in un codice comprensibile in tutto il mondo; infatti sono stati aboliti i termini di NEVROSI e ISTERIA, mentre sono stati inclusi i disturbi cultural-dipendenti.

Quindi:
PATOLOGICO è diverso da ANORMALE o VARIANTE, mentre indica malattie con una etiologia, un andamento, una prognosi e una terapia molto simile a quella delle altre mal. mediche; nonostante ciò, il 70% dei disturbi psicopatologici non rientra in questo gruppo anche se sono molto importanti sotto il profilo clinico. In sostanza il termine PATOLOGIA si applica all’asse 1, ma in realtà possiamo includere anche l’asse 3.
COMORBIDITA’/COMORBILITA’: aggregaz. di 3 o 4 assi: per es. nei disturbi del comportamento alimentare che nascono da una pressione culturale su determinate fasce a rischio( e soprattutto nei giovani molto sensibili o con disturbi ossessivo-compulsivi), si crea un meccanismo di perpetuamento e allora l’individuo diventa veramente malato sia in senso fisico che psicopatologico.

TEORIA DEI GRAFI o MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE
Ciascun soggetto è un essere che ha una propria individualità ed è all’interno di un ecosistema.
Il modello per rappresentare ciò è quello bio-psico-sociale accettato da tutti gli psichiatri.
 

 

 

P= polo psicologico
B= polo biologico
S= polo sociale

Secondo la teoria dei Grafi, c’è una interaz. dinamica tra polo P, B, S, e il tutto è inserito nell’ecosistema;quest’ultimo è molto importante perché condiziona l’atteggiamento della persona influendo sulle abitudini di vita.
Ogni polo può essere considerato il nodo di una rete ed ognuno può ancora essere rappresentato da altri nodi.
Il polo biologico comprende per es. gli aspetti endocrinologici, neurotrasmettitoriali, neuromodulatori,…; nel polo psicologico c’è l’aspetto congenito-costituzionale, le esperienze della prima infanzia, le situazioni interpersonali anche a livello adolescenziale,…; il polo sociale è altrettanto variegato.
Ogni polo ha la sua specificità e quindi ha la sua coerenza interna di modello, ma si correla anche con gli altri. La prevalenza di un punto sull’altro (per es. per una malattia mentale e funzionale evidente) deve sempre tener conto degli altri 2 aspetti.
Solo se noi valutiamo il punto biologico, si può parlare di patologia. Per gli altri si parla di disturbo, psicopatia, nevrosi o sociopatia. 

Esempio: a New York c’è una epidemia di lesbismo che è depatologizzato dal DMS4 perché considerato solo una varianza dell’orientamento sessuale.L’epidemia di lesbismo piu’ che di omosessualità maschile (maggiore sulle coste californiane) è dovuta a una scontentezza di fondo. Per lo stesso motivo è aumentata la percentuale di cocainomani e anche perché la cocaina è usata al posto di farmaci antidepressivi e antibulimici (es.: prozac), infatti è in grado di rendere il soggetto aggressivo.

Domanda:
il fatto di depatologizzare un fenomeno perché aumenta statisticamente è corretto?
No, infatti il lesbismo è depatologizzato non perché è aumentato, ma per criteri etici, legali e medici perché è stato dimostrato che gli omosessuali non hanno nessuna alterazione patologica sul piano cerebrale o dei neurotrasmettitori.

 

CAP. 7 del Kaplan:   (N.B: sapere bene!!)

“ESAME CLINICO DEL PAZIENTE PSICHIATRICO”

Domanda:
se uno psichiatra ha un transfert negativo (es. aggressività) nei cfr del paziente, come si deve comportare?
Bisogna vedere il grado di aggressività; questa allunga la distanza con il paziente. Se questa distanza è contenuta in un rapporto di relazione psichiatra-paziente complessivo, può essere anche un aspetto veniale del rapporto. Se invece siamo in un caso in cui il rapporto stesso è fondamentale per la qualità della terapia, allora bisogna passare il paziente ad un’altra persona. Il problema è che il transfert negativo è spesso inconscio.
C’è un altro meccanismo in cui il dottore invece accorcia le distanze con il paziente, per es. incoraggiandolo; se si tratta di un medico di famiglia, non è così grave come nel caso di uno psichiatra perché è indispensabile che si mantenga una condizione di benevola empatia.
La relazione medico-pz, è fondata su una relaz d’aiuto; a volte però, ci sono situazioni (ex: chirurgo) in cui lo stress è considerato benevolo perché aiuta a superare una situazione d’angoscia pur causando una maggiore aggressività.

ANALIZZIAMO ORA IL CAP 7 DEL KAPLAN:

IL COLLOQUIO PSICHIATRICO:

• Gestione del tempo

 

• Sistemazione dei posti a sedere: si usa la posizione dell’analista alle spalle del pz per deprivarlo del controllo dello psichiatra e favorendo così il colloquio. In più, se la stanza contiene diverse sedie, lo psichiatra indica la propria e permette al pz di scegliere quella che considera più confortevole.

• Lo studio dello psichiatra

 

• Prendere appunti

• Specifiche condizioni di colloquio: tab 7.1.3

 

ANAMNESI PSICHIATRICA

Tab 7.1.4
N.b. la cartella clinica deve essere compilata in poche ore per motivi medico-legali, quindi si deve riportare ciò che si vede subito,  durante il primo/ secondo colloquio.

• Dati identificativi

 

• Disturbo principale

• Anamnesi della malattia attuale

 

• Malattie pregresse

• Anamnesi personale

 

ESAME DELLE CONDIZIONI MENTALI

Tab 7.1.5: SAPERE BENE

• Descrizione generale: in genere corrisponde ad una descrizione comportamentale (= analisi del comportamento vs comportamentistico= dare significato solo ai tratti del comportamento).
• Aspetto della persona : trasandato, non trasandato, proprio( pulito, tipo di abbigliam..)
• Comportamento ed attività psicomotoria: se un pz comincia ad andare su e giù per lo studio, o ha un’ansia deambulatoria, o ha paura di qualcosa; l’attività motoria eccessiva è presente in fase ipomaniacale/ maniacale. Se l’attività psicomotoria è stereotipata dà un’ipotesi diagnostica ( ad ex nella schizofrenia)
• Atteggiamento nei confronti del medico in funzione di psichiatra/psichiatra: è importante l’analisi del controatteggiamento cioè di come lo psichiatra si comporta vs il pz; qui invece è il contrario: si vedono gli atteggiamenti, non i controatteggiamenti, del pz vs il medico.
• Umore e affettività
• Umore
• Affettività= espressione affettiva ( depresso, iperaffettivo, ipoaffettivo).
• Appropriatezza o congruenza degli affetti nei cfr di ciò che si è vissuto. Ex: se uno ha avuto un lutto, la tristezza non è patologica, ma fisiologica pur essendo di rilevanza clinica; ma nella stessa situaz si può anche avere una reazione euforica. In alcuni atteggiamenti deliranti, si ha invece un’incongruenza.

In genere si notano 2 caratteristiche fondamentali: 1)Le caratteropatie: ex sogg aggressivo vs gli altri che però sta bene; 2)L’appropriatezza di umore/affettività nelle forme psicosomatiche: l’individuo salva la propria mente e colpisce l’organo bersaglio; ex: si vede quando un sogg ha una certa consapevolezza del suo stato: dice di stare bene, ma dopo un po’ di tempo, si diagnostica un’ulcera o una discinesia gastro-duodenale o una cefalea o un’alterazione anche abbastanza importante sul sistema cardio-circolatorio. Quindi si ha: prima un’alterazione, poi un allarme e poi una lesione sull’organo bersaglio. In questi casi il sogg non ha un’appropriatezza rispetto al proprio umore o all’affettività e si dice che c’è un nucleo di depressione non risolta che va a focalizzarsi sull’organo bersaglio.
Altro ex: sogg che appare inossidabile dopo aver subito un grave lutto, poi inizia a non dormire magari anche 2 anni dopo l’evento, perché il metabolismo in questi casi è lento. Quindi: depressione mascherataàinsonnia e solo dopo una terapia psichiatrica con antidepressivi è guarito.
Risolvendo il problema psichiatrico, generalmente si risolve il problema somatico.
La reaz. ad un evento è fisiologica a seconda dell’evento che consideriamo: per es. dopo i primi giorni da un lutto, si ha quella che viene detta “rielaborazione del lutto” che ha una durata diversa a seconda delle culture; dopo un periodo che va dai 6 ai 18 mesi compare una reazione psicosomatica.
La reaz. dipende dal tipo di evento che si verifica ed è stata valutata con diversi punteggi: 100àperdita coniuge, 80àperdita figlio, 60àdivorzio, 20àbocciatura ad un esame…….

 

Linguaggio: per alcuni dipende dal pensiero, per altri no: una corrente filosofica scinde il linguaggio dal pensiero (cioè i disturbi del ling. non sono disturbi del pensiero) . Per es. nella balbuzie si hanno solo disturbi del linguaggio, nel delirio del pensiero e nella demenza di tutti e due.

• Disturbi della percezione: un esempio classico sono le allucinazioni, cioè vedere un oggetto che non c’è. Però anche fisiologicamente noi abbiamo delle allucinazioni e cioè durante la fase REM del sonno. Le allucinazioni più frequenti in psichiatria sono quelle acustiche.

 

• Disturbi del pensiero: sono i più difficili da diagnosticare e si distingue una forma e un contenuto del pensiero che è cultural-dipendente; alcuni disturbi del contenuto del pensiero sono delirio e ossessioni; è anche importante la velocità del pensiero (per es. nelle patologie maniacali).

• Sensorio e capacità cognitive:
• Vigilanza (= stato quantitativo di coscienza) e stato di coscienza.
• Orientamento: si fanno 3 domande facili: 1)chi è l’individuo? 2)dov’è l’individuo? 3) con chi è l’individuo?; si valuta quindi l’orientamento vs se stessi, vs lo spazio e vs l’altro. Ex: ci sono alcune forme di demenza progressiva in cui l’individuo non riconosce più le persone che gli stanno attorno.
• Memoria: è una funzione semplice che è già estremamente complessa e che dà un punto di riferimento rispetto alle condizioni psichiche del soggetto. Si fanno fare al pz dei calcoli semi- complessi( 100-4+5, 14+17-4,…)perché comportano una memoria di cifre, un’addizione difficile e una sottrazione.
• Concentrazione ed attenzione
• Capacità di leggere e scrivere
• Capacità visuospaziali che sono aspetti neurocognitivi.
• Capacità di pensiero astratto
• Patrimonio di informazioni e intelligenza: chi ha avuto più informazioni, cioè stimolazioni a livello di processi cognitivi, svilupperà di più la sua intelligenza.

 

• Controllo degli impulsi: drive

• Capacita di giudizio e insight.( presa di consapevolezza); gli insight sono 3: INTELLETTIVO, EMOTIVO, CORPOREO.

 

• Attendibilità: la presa in giro fa parte del gioco terapeutico. Es. : i bulimici o i tossicodipendenti sono “bitfall”, cioè dicono le bugie; un soggetto non attendibile per antonomasia è il mitomane. Il vantaggio che hanno queste persone è la notorietà.