Disturbi dell'umore

N.d.r.:  Il prof. ha iniziato la trattazione dei disturbi dell’umore, ma in realtà si è concentrato sulle depressioni, ha iniziato a descriverle ma si è poi soffermato solo su quella endogena. Nella lez. successiva non ha concluso ma si e’ soffermato sui suicidi (a nostra grande richiesta, a dire il vero…)
Vi consiglio quindi di integrare con Kaplan: cap 15

"I disturbi dell'umore sono più comprensibili per noi, più facili da studiare rispetto alla schizofrenia, la cui comprensibilità è ridotta da INCONGRUITA'."
Ve ne sono di piu’ gravi e meno gravi, questi ultimi rivestono un'enorme importanza perchè sono molto frequenti (ca 10.000.000 di persone nel mondo ne soffrono). Insieme ai disturbi d'ansia ,i dist. dell’umore con rilevanza clinica hanno prevalenza del 20- 30 % nella popolazione (un'enormità considerando che la schizofrenia è all' 1,5 %): tutti nella nostra vita abbiamo avuto almeno una volta un disturbo d'ansia o depressione!
Secondo il DSM IV vi sono 7 tipi di depressione (il primo a distinguerli fu Kilofs (?)):

• reazione depressiva (segue un evento ,quasi sempre una perdita)
• depressione reattiva (è slatentizzata da un evento ma poi va avanti basandosi su situazioni complesse, profonde, vera base del disturbo depressivo. Era anche detta psiconevrosi depressiva).

• depressione endoreattiva (o di ?).. (è simile alla psicon. depressiva, è quasi costituzionale, non si risolve con la risoluzione del conflitto inteso come l'evento che l'ha scatenata, è profonda, difficile da curare)
• depressione endogena (solo questa è una psicosi funzionale; si tratta di depressione organica ma non nel senso di somatica o da cause organiche, bensì di "biologica" --> radicata profondamente nell' essere. La depressione endogena talora si maschera somaticamente e allora avremo una manifestazione paucisintomatica di depressione endogena che può rientrare in depressione psicosomatica o mascherata: l'individuo afferma di non essere depresso ma manifesta disturbi del sonno, dell'alimentazione, ...)
• depressione da  cause somatiche
• depressione da cause organiche (Alzheimer, abuso di sostanze,... )
• depressione psicosomatica o mascherata.

 

 

Al gruppo delle depressioni endogene appartengono:
- dist. bipolari I
- dist. bipolari II
- depressione maggiore
- mania / ipomania

La patogenesi è abbastanza complessa, secondo il modello biopsicosociale c'è interazione tra fattori biologici, genetici, sociali.
Importante ruolo sembra rivestire la DISREGOLAZIONE ETEROGENEA delle amine biologiche, in particolare serotonina, noradrenalina dopamina. E' stato per esempio osservato che la deplezione di serotonina può portare al suicidio.
L'importanza dell' alterazione dei neurotrasmettitori in disturbi dell'umore è avvalorata da studi neuroradiologici: il cervello di un depresso appare giallo, di un maniacale rosso.
Per i fattori genetici basti sapere che si ritengono implicati geni sui cromosomi 5,10,11. Gli studi qui considerati hanno validità relativa rispetto a quelli sulla schizofrenia perchè in questo caso gli eventi della vita, lo stress e i fattori ambientali giocano il ruolo di fattori di vulnerabilità nelle depressioni endogene e possono influire sui sottotipi.
Tuttavia nelle depressioni endogene è più corretto considerare gli eventi della vita come concause e non come cause.

(DA FARE tabelle p. 524 su sintomi e gravità)

Il soggetto con depressione endogena ha caratteristiche che si vedono spesso, anche in comune con altre depressioni, ma presenta un sintomo distintivo e fondamentale, il dolore morale, non in senso etico, ma esistenziale, accompagnato da sensazione che nessuno possa capire che tipo di dolore è, sembra di “aver spento la luce”. Nell'intervallo tra le crisi generalmente il paz.riconosce di essere stato malissimo: il  tipo di dolore provato e’ descritto come peggiore del dolore fisico.
I sintomi possono essere distinti in tre categorie:

• PSICOPATOLOGICI
• PSICOSOMATICI (FISIOGENI)
• COMPORTAMENTALI o RELAZIONALI.

        
Normalmente il paziente si lamenta di 2 - 3, ascrivibili a cause biologiche, ma i sintomi più importanti sono in categoria 1, anche se spesso sono mascherati dagli altri.

 In dettaglio:
3) L'individuo non vuole più andare a lavorare, non se la sente, così come non ha più voglia di divertirsi, di avere relazione con gli altri.
Quelli che concernono LAVORO, STUDIO, SOCIETA', RELAZIONI PERSONALI, sono sintomi aspecifici non molto significativi ai fini della diagnosi. Se si considerano solo questi si rischia di sbagliare diagnosi.

2) abbiamo un rallentamento psicomotorio generale con alterazioni di sonno,  appetito,  sessualità, che generalmente inducono il pz. a ricorrere al medico di base. Sono sintomi opposti rispetto a quelli del maniacale che ha fuga di idee, logorrea, iperattività. A volte tuttavia bisogna far attenta DD: anche il maniacale non dorme (può avere insonnia da addormentamento di tipo ansioso), ma non è  mai stanco, il depresso invece ha un'insonnia da risveglio ( é cortisolo) con senso di angoscia e di non aver scampo.

Secondo le statistiche nella depressione endogena:

• 90 % INSONNIA; 10% IPERSONNIA diurna (il sonno non è produttivo e la persona si sente stanca)
• 90 % ê APPETITO; 10 % IPERFAGIA.
• ANEDONIA
• IPOCONDRIA MAIOR: è posto a cavallo tra sintomi somatici e psichici, perché spesso è unito al delirio ipocondriaco (diverso dal delirio somatico dello schizofrenico). Si parla di s. di Corà(?)per quei pazienti che a un malessere generale tipico di depressione endogena uniscono idea dominante che diventa delirio.

Quello che il medico deve ricercare sono i sintomi di categoria 1) da cui deriva il dolore morale. Si tratta di sentimenti negativi e melanconici che il paziente tende a nascondere: senso di inadeguatezza, colpa, rovina economica. Il soggetto li ha sempre e possono portarlo a deliri Iari, ansia, rallentamento psicomotorio, ipocondria, delirio di negazione. Questi sintomi sono sempre presenti nella depressione endogena, così come il desiderio di SUICIDIO. Il medico deve sempre indagare se il paziente -ha mai pensato al suicidio; -ha pensato a come metterlo in atto; -lo ha già tentato. E' da tenere presente che a differenza dei suicidi dimostrativi di ricatto sociale, qui il pz vuole davvero morire per liberarsi di una condizione di pena.
Per la trattazione dei suicidi vi rimando alla prossima lezione.

N.d.R. Mi scuso ma non sono davvero comprensibili dalla registrazione gli eponimi, ho agginto il ? perche’ il mio Kaplan e’ in prestito e non ho potuto cercarli.

 

-   Cluster B

I disturbi del cluster B sono il cuore dei disturbi di personalità: si tratta dei DRAMATIC CLUSTER à caratterizzati dalla tendenza all' AGIRE. Il comportamento impulsivo-trasgressivo prende il posto di un'elaborazione di pensiero o emozionale.
Recenti studi hanno evidenziato che il 75 % della popolazione carceraria sarebbe affetto da disturbo ANTISOCIALE di personalità. Ciò ha alimentato il dibattito tra sociologi, magistrati e psichiatri sull'opportunità di modificare l'istituzione carceraria che oggi è fondata sul concetto di espiazione della colpa e repressione, mentre dovrebbe essere volta alla cura. Bisogna pensare che chi commette il reato lo fa spinto dal disturbo mentale, tuttavia non bisogna pensare che tutti i malati di mente siano pericolosi, come è nell' immaginario collettivo. Lo schizofrenico non è portato a commettere reati, anzi, ha difficoltà a coordinare gli atti precisi e logici alla base di un reato: gli manca l'intelligenza delinquenziale. Consideriamo inoltre che il 40 % della popolazione carceraria ha avuto problemi di abuso di sostanze e tossicodipendenza il che ha legami con disturbi antisociali di personalità.
Per DISTURBO ANTISOCIALE s'intende la tendenza  a compiere atti acriminali contro la societa’, ma non è sinonimo di criminalità. Si tratta di una incapacità di conformarsi alle norme sociali, coinvolge molti aspetti della vita del paziente dall'adolescenza all'età adulta.
I criteri diagnostici sono ben caratterizzati dal DSM IV (vedi tabella Kaplan). Vale la pena considerare alcuni aspetti interessanti:

• la violazione dei diritti altrui e l'incapacità a conformarsi alle norme sociali non è considerata sintomatica prima dei 15 aa perché considerate intemperanze infantili.
• Sadismo e masochismo non sono stati compresi nè tra i disturbi di personalità, né tra i sintomi perché avrebbero comportato in psichiatria forense un alto numero di richieste di archiviazione o riduzione della pena per chi commette reato contro la persona.
• Per il medico che non sia esperto è difficile rilevare i sintomi di un disturbo antisociale, generalmente i pazienti sono molto bravi a mascherare tensione, ostilità, rabbia possono anche risultare persone affascinanti agli occhi del medico che può essere circuito da loro.
• Da esame neurologico completo sono stati osservati segni di danno cerebrale lieve, specialmente segni mimici (Attenzione!: qui si rischia di incorrere in idee lombrosiane che avallerebbero aspetti razzisti).

 

Il disturbo di personalità per eccellenza per gli psicodinamisti è il disturbo borderline di personalità. Questo è molto diffuso (1-2 %) in particolare in età giovanile (si parla di dismaturazione della personalità). Un tempo si credeva fosse più frequente nelle donne: in realtà è più frequente negli uomini.

I pz borderline sono al limite tra la NEVROSI e la PSICOSI e sono caratterizzati da una straordinaria instabilità dell'affettività dell'umore, del comportamento e dell'immagine di sé. Un tempo si diceva "carattere psicotico" o "schizofrenia pseudonevrotica".

Nevrosi e Psicosi sono 2 concetti di riferimento da distinguere bene.
Nevrosi à è una patologia psichiatrica minore (termine coniato da psichiatri francesi, poi introdotto dagli americani a partire dal DSM III). La nevrosi è espressione di un disagio, sofferenza psicologica, ma anche somatica dovuta ad un conflitto; per cui si parla di nevrosi depressiva , ossessivo-compulsiva.
Oggi nel DSM IV le nevrosi sono catalogate nel capitolo Disturbi d'ANSIA.
Tipici disturbi d'ansia di natura psicosomatica sono le NEVROSI CARDIACHE (tachicardia sine materia): si tratta di manifestazioni funzionali la cui causa è psichica (ansia, depressione, distimia). Tutti abbiamo avuto momenti di nevrosi nella nostra vita, da nevrosi isteriche a nevrosi ossessivo-compulsive.
Psicosi à sono un disturbo psichiatrico maggiore. C'è sofferenza psicologica dell'individuo con compromissione del processo di realtà. Secondo gli psicodinamisti l'individuo mette in atto meccanismi di difesa arcaici che gli impediscono di condurre vita sociale normale. Sono presenti sintomi psichici gravi: allucinazioni, deliri, stati di depersonalizzazione, depressione grave o esaltazione del tono dell'umore.

Riguardo alla consapevolezza della malattia, essa è maggiormente presente nella nevrosi che nella psicosi, ma non è un criterio sicuro di differenziazione.

Tornando al disturbo borderline (cioè al confine tra nevrosi e psicosi) oltre ad aspetti di patologie suddette c'è una tendenza ad alternare stati di depressione a momenti di aggressività con frequente condotta impulsiva.
Spesso è importante fare DD con alcune forme subcliniche di epilessia (in un individuo che rompe oggetti scatenato sarebbe molto semplice usando EEG, ma non è di facile attuazione…)
Possono servire per valutare questi disturbi: test proiettivi, TCI; il QI è nella norma ma talvolta presenta alterazioni (?). 
I comportamenti disturbati del sogg. si rivolgono spesso all'ambito familiare, più in generale c'è una grande instabilità nelle relazioni interpersonali: i soggetti si entusiasmano, si legano facilmente agli altri, ma altrettanto facilmente li criticano ed hanno reazioni aggressive.
La depressione del soggetto borderline è tipica non per la presenza di un senso di perdita, ma per il senso di vuoto.
Questo disturbo è classificato in classe III e per la diagnosi il DSM IV identifica criteri abbastanza precisi, tra i quali i più importanti sono:

• modalità pervasiva dei cambiamenti di umore ("virate improvvise")
• alterazioni dell'immagine di sé
• instabilità nei rapporti interpersonali.

Anche se il DSM IV si pone su una linea di tipo osservazionale e non eziologica (fondata cioe’sul pragmatismo americano che di fronte alla miriade di ipotesi eziologiche ha preferito classificare in base ai sintomi clinici) in questo caso troviamo nel 1° dei criteri (p 739 Kaplan) un tentativo di spiegazione patogenetica vicina all'approccio psicodinamico:

• sforzi disperati per evitare un reale o immaginario ABBANDONO (il che spiega anche i tentativi di suicidio che non sono dimostrativi come nella nevrosi isterica e nel disturbo dissociativo).
• instabilità di relaz. interpersonali, con difficoltà di giudizio critico: si passa da iperidealizzazione a svalutazione totale con una evidente difficoltà a percepire l'identità degli altri.
• alterazioni dell'identità: l'individuo ha una percezione di sé molto instabile, che lo porta a non poter reagire. Non ha sviluppato sufficiente stima di sé per superare difficoltà quotidiane. Forse è da mettere in relazione con difficile rapporto coi genitori.
• Impulsività in almeno due casi potenzialmente dannose per il soggetto: alcolismo, tossicodipendenza, condotte autolesive, guida spericolata sesso, abbuffate.
• Comportamenti suicidari, condotte autolesive, (forme compensatorie di rabbia inespressa)
• Instabilità affettiva, irritabilità, ansia.
• Depressione da vuoto per qualcosa che non si è mai avuto o manca. L'instabilità relazionale del soggetto è alla base di questo vuoto affettivo. C'è l'incapacità di descrivere quello che manca e anche nell'immaginazione manca l'idea di relazioni intense. In questa depressione è presente anche un forte senso di rabbia (cosa che manca nella depressione non borderline da perdita, dove invece sarebbe un fatto positivo).

Una buona relazione genitoriale è quella che consente ai figli di non sentirsi abbandonati quando loro non ci potranno più essere. Dal sentimento di perdita del genitore scaturisce la capacità di innamorarsi per compensare il vuoto affettivo.
Probabilmente in questi soggetti è mancato il rapporto affettivo con i genitori, o forse c'è stato ma non è stato avvertito come tale: quello che conta infatti e il vissuto del soggetto.

• Rabbia apparentemente immotivata, difficile da controllare con          frequenti scontri fisici (spesso si cercano occasioni di sfogo "sociale" per esempio allo stadio).
• Ideazione paranoide e gravi sintomi dissociativi  legati allo stress, che portano a vissuti persecutori.

TRATTAMENTO

La psicoterapia risulta difficile sia per l'analista, sia per il pz e sta  aumentando il numero di soggetti resistenti alla terapia (il paziente ideale per la psicanalisi è NEVROTICO, FOBICO, OSSESSIVO, ISTERICO) quindi è stato modificato il setting psicoanalitico fondato su educazione alla frustrazione (filosofia di riferimento per analisti) e si è passati a brevi cicli di psicoterapia supportivo-intensiva della durata di tre mesi. Si tende a lasciare che il paziente attivi un atteggiamento verso il terapeuta che può far parte di un processo maturativo, anche frustrante, solo alla fine della terapia poiché all'inizio questi pazienti non sono in grado di affrontare frustrazioni per cui bisogna concentrarsi sul supporto: metodi concreti per risolvere i problemi.
Questa psicoterapia va associata con farmaci ANTIDEPRESSIVI risultati utilissimi, in particolare serotoninergici quali FLUOXETINA e FLUOXAMINA.

Alla base di questi disturbi secondo l'ipotesi etiopatogenetica di Mills c'è l'interazione SOCIETA'<->FAMIGLIA<->INDIVIDUO, che è alla base della strutturazione del carattere (Popper si spinge anche a ipotizzare un' influenza sul temperamento).
L'individuo per crescere e maturare necessita di modelli genitoriali,il genitore fa da specchio: cioè il  bambino si identifica in ciò che il genitore pensa di lui. Spesso al borderline si chiede di descrivere i propri genitori ed egli non riesce: cio’significa che il soggetto non ha ben chiara la propria identità (specchio opacato). Assenza di genitori, abusi sessuali, conflitti in famiglia sono problemi alla base di questi disturbi.