PATOLOGIE DEL TONO DELL’UMORE

Umore basso à depressione
Umore alto à euforia
Ogni condizione di umore alto o basso può essere fisiologica o patologica.
Definiamo un tono d’umore patologico: quali criteri si possono utilizzare? Se sono giù, quando è patologico?
1.   quando è compromesso il funzionamento socio-lavorativo del soggetto
Tuttavia per es. dopo un grave lutto, il giorno dopo il soggetto è compromesso su questo piano, ma non è malato.
2.   intensità e durata, gravità in relazione a elemento scatenante, sproporzione quantitativa tra umore ed elemento scatenante
3.   qualità, adeguatezza del tono dell’umore. Ad es. se dopo un lutto sono allegro è patologico, lo stesso se depressione dopo la nascita di un figlio desiderato.
4.   tipo: c’è un modo risentirsi depressi che è di per sé patologico

I disturbi del tono dell’umore sono disturbi per la cui diagnosi bisogna considerare:

• la condizione attuale
• la prospettiva longitudinale
• Nella vita del paziente può esserci un solo episodio depressivo, ma in alcuni soggetti tende a ripresentarsi più volte, dopo intervalli liberi. In altri soggetti l’episodio depressivo, uguale, identico, si presenta, scompare, dopo un intervallo libero si ha un episodio di umore euforico (maniacale) o ipomaniacale se lievemente euforico.
• A una persona con un depressione maggiore faccio diagnosi di episodio depressivo maggiore, ma poi devo individuare il tipo di disturbo, perché il trattamento, la prognosi, il decorso sono diversi.
• La prospettiva longitudinale c’è quando l’episodio non è il primo, dall’anamnesi e dalle caratteristiche dell’episodio posso prevedere il tipo.
• La classificazione più adottata (Società americana di psichiatria) prevede due gruppi:
• disturbi bipolari: episodi di polarità opposte
• disturbi unipolari o depressivi: episodi di tipo depressivo

Oggi tratteremo i depressivi, che comprendono:

• depressione maggiore in episodio singolo
• depressione maggiore ricorrente
• depressione più sfumata, ma cronica, detta distimica

Ci sono poi delle depressioni minori, episodiche: è discusso se siano patologiche o no.

Nei disturbi bipolari troviamo:

• bipolare 1, con episodi maniacali
• bipolare 2, con episodi ipomaniacali
• ciclotimia (alternanza di depressione lieve e ipomania, senza intervalli)

Depressione maggiore.
Come sta il paziente? Per definizione è un episodio, compare in un preciso momento, a volte in modo netto (un giorno preciso), poi si conclude. Se non curato dura da 6 mesi a due anni. Si dice tipicamente che è una “frattura del continuum psicologico-esistenziale”, che “gli si è rotto qualcosa dentro”. Il paziente sa dire quando è iniziato, riferisce che prima era un altro.
Il termine depressione fa pensare alla tristezza comune, non patologica. Invece la depressione grave blocca, è una pesantezza, fa stare molto male. Chi non l’ha provata fatica a comprendere.

I sintomi sono moltissimi, divisi in gruppi. Il gruppo primario, che c’è sempre, da cui derivano gli altri, è quello dei sintomi affettivi. E’ ovvio che il paziente non riferisce i sintomi nell’ordine.

Cluster emotivo-affettivo
Il paziente si sente triste, giù, di umore depresso.
Anedonia, ovvero non prova piacere per ciò che prima gli piaceva (es. lettura, cibo, sesso). Irritabilità: è difficile da vedere in alcuni, ma è spesso evidente negli adolescenti. L’irritabilità c’è anche nell’euforia.
Ansia libera, generalizzata
Il paziente può dire frasi del tipo: “mi sento come se mi avessero spento l’interruttore della vita” o “mi sento freddo, morto dentro”

Conseguenze di questo primo cluster sono i sintomi cognitivo-percettivi: il paziente è bloccato, non riesce a concentrarsi, a lavorare in modo produttivo. Non è un vero deficit, ma non ha più la spinta a lavorare. C’è una sensazione soggettiva di rallentamento. A volte questa sensazione diventa obbiettiva, con aumento della latenza della risposta a una domanda.
Anche i contenuti del pensiero sono tipici: pensieri del tipo “niente ha senso”, idee di morte, di colpa (rimugina su azioni sbagliate, è pentito, ha una sensazione pesante di colpa), di autoaccusa, di inadeguatezza, preoccupazioni economiche. Questi pensieri sono ossessivi. Si può anche avere ipocondria (convinzione di essere malato). Inizialmente il depresso non riconosce la depressione.
Idee di morte vuol dire pensare alla morte, ai defunti, “un giorno morirò”: è il primo step. Secondo step, comincia a pensare: “se fossi morto sarebbe meglio”. Terzo: idee di suicidio. Quarto: programma  il suicidio. Quinto: tenta il suicidio.
Questi pensieri, in casi molto gravi, possono diventare dei veri e propri deliri. Un delirio è un pensiero patologico, una convinzione che  non deriva né da un’esperienza né da un dato di realtà e che non è criticabile. Es. “io sono Hitler” è un delirio.
Il depresso può presentare deliri di colpa, ad es. “in Macedonia si ammazzano, è colpa mia”. Non c’è un perché, è una convinzione irriducibile. Es. “la mia famiglia sta andando in rovina”, anche in assenza di problemi economici.
Deliri congrui alla depressione sono:

• di colpa
• di rovina
• ipocondriaci
• I deliri sono sintomi anche di altre patologie. Nel luogo comune, il delirio deve essere bizzarro, ma non sempre lo è. Es. deliri di gelosia tipici di altre patologie. Come si capisce se è un delirio o se la moglie lo tradisce davvero? Devo chiedere se ci sono dati di realtà: il delirante dice che è così perché lo sa, es. ha capito che la moglie lo tradisce da come si è messa la camicia. Inconfutabilità e assenza di dubbio. Il delirante si accende se contraddetto.
• Come convincere un delirante a farsi curare? Ad es. gli si può consigliare di andare dallo psichiatra per lo stress che le deriva dai tradimenti del marito.
• Un fobico si rende conto che le sue paure non hanno senso, ma “sono più forti di me”. Il delirante no.
• A volte nella depressione grave ci sono deliri incongrui, cioè non tipici della depressione, ad es. un delirio di persecuzione. Es.: un paziente è sicuro di aver fatto un errore nella denuncia dei redditi, un piccolo errore, che ha portato la famiglia alla rovina. Si sente anche in colpa per aver truffato lo stato e perseguitato dai finanzieri. Vede anche i medici come finanzieri travestiti. Ritiene giustificata la persecuzione.
• In casi gravissimi si possono anche avere delle allucinazioni, delle percezioni patologiche: es. sente voci dirgli “è colpa tua”, ecc.
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• Sintomi psicomotori
• rallentamento della motricità fino alla condizione estrema della catatonia (essere del tutto immobile). In casi estremi il paziente non si nutre. In casi meno gravi in alcuni momenti si muove un pochino
• mutacismo: non dice più nulla
• mimica e gestualità ridotte e improntate a dolore, sofferenza. Si vede che patisce.
• in alcuni casi, si ha agitazione psicomotoria, con crisi di agitazione e irrequietezza
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• Sintomi somato-vegetativi
• riduzione dell’appetito, raramente iperfagia senza reale appetito. Comunque sbilanciamento del rapporto col cibo
• in genere riduzione del peso corporeo, anche indipendentemente dall’introito calorico. A volte aumento per iperfagia
• disregolazione del ritmo sonno-veglia: insonnia grave da risveglio precoce. Il paziente va a letto stanco e si addormenta, ma dopo 2-3 ore si sveglia angosciato e non si riaddormenta. Anche le fasi del sonno sono alterate. A volte di giorno ha sonno, ma di notte non dorme.
• c’è sempre una riduzione della libido: non c’è desiderio, non è impotenza
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• Sintomi cronobiologici, ciclici
• insonnia ritardata
• fluttuazione circadiana dei sintomi: sta peggio nelle prime ore del mattino e progressivamente un  po’ meglio verso sera. Poi piomba nel sonno, si sveglia troppo presto, e ricomincia il ciclo. In genere alla domanda “sta peggio la mattina?” risponde di sì, anche se alla domanda “sta meglio la sera?” direbbe no. In genere nella visione pessimistica di questi pazienti, la loro condizione non cambierà mai. Non si oppone alle cure, ma crede che non serviranno a nulla. Il trattamento sanitario obbligatorio si rende necessario solo in caso di rischio di suicidio.
• stagionalità: tipica delle forme ad andamento stagionale, ricorrenti, che esordiscono sempre nella stessa stagione es. inverno o inizio primavera.

Sottotipi di depressione maggiore:
secondo i sintomi:

• catatonica
• psicotica
• melanconica

secondo il decorso:

• stagionale
• post partum (nelle prime 4 settimane dopo il parto)

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Epidemiologia
La depressione maggiore colpisce di più le donne. La prevalenza è difficile da stimare, maggiore nei paesi nordici.
Nei maschi, la prevalenza lifetime è del 5-10% (vuol dire che il 5-10% ha almeno un episodio depressivo maggiore nel corso della vita), nelle donne è del 10-25%. Questi tassi comprendono sia chi ha un solo episodio nella vita, sia chi ne ha di più, divisi da periodi di durata variabile.
La gravità è data dalla gravità dei sintomi e dalla durata degli intervalli.
Dopo due settimane di sintomi si può fare diagnosi.
Nel post partum ci può essere un lieve, transitorio, fisiologico calo del tono dell’umore, ma solo in alcuni casi si ha una depressione maggiore.
Nella forma ricorrente, l’età d’esordio del primo episodio è in genere 20-30 anni, ma la depressione maggiore può comparire a tutte le età.

Complicanze

• suicidio
• abuso di alcol e sostanze psicoattive
• Il rischio suicidario aumenta dopo i 50 anni. Anche precedenti tentativi aumentano il rischio. Il modo di suicidarsi correla con fattori culturali, ad es. le donne più spesso usano dei farmaci o si buttano dalla finestra, gli uomini più spesso si impiccano.
• E’ pericoloso impedire il suicidio? In genere no, il paziente è passivo.
• Nella depressione post partum c’è però il rischio che la madre uccida il figlio, oppure un uomo che pensa alla rovina economica può uccidere moglie e figli.
• Raramente sono suicidi dimostrativi, più tipici di altre patologie. Comunque il dire che il suicidio è dimostrativo non deve influenzare il trattamento.
• Ci sono professioni che aumentano il rischio di depressione? Piuttosto è più facile che la depressione maggiore insorga in persone che hanno subito perdite o allontanamenti.
• Non è vero che nei paesi occidentali è aumentata l’incidenza: è un dato dovuto all’aumento delle diagnosi e alla diminuzione di altre malattie. Sono invece i disturbi alimentari ad aumentare con il benessere.
• I suicidi interessano per lo più depressi, ma non solo. L’unico paese con un minor tasso è Taiwan, non si sa perché.
• L’incidenza è lievemente maggiore nei paesi scandinavi, forse a causa del buio.
• Ci sono due picchi di suicidi: nei momenti più freddi ( per l’aumento della depressione stagionale) e più caldi dell’anno (forse non a causa del clima, ma di altri fattori, come le ferie degli altri).
• L’esordio non è sempre legato a lutti o separazioni, molti casi insorgono spontaneamente.
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• Distimia
• E’ un disturbo cronico. L’esordio non è netto, è una condizione che il soggetto sente come presente da sempre, un aspetto del suo carattere, sempre un po’ sofferente. I sintomi sono quelli della depressione, ma attenuati. Non ci sono mai sintomi psicotici, deliri, allucinazioni, né rallentamento. Si hanno umore depresso, anedonia lieve (fa le cose con un po’ di sforzo, non ha grandi passioni). E’ cronicamente insoddisfatto. E’ più frequente nelle donne che negli uomini. E’ un paziente che riferisce una generica difficoltà a concentrarsi, non ha prestazioni intellettuali eccezionali. Spesso lavora, ma sta spesso in mutua. E’ pessimista ed ha sensi di colpa, ma sfumati. Il rischio di suicidio è pari a quello della popolazione generale, pensa alla morte, ma non tenta il suicidio. Sono presenti i sintomi vegetativi: riduzione dell’appetito, stanchezza, alterazioni del ritmo sonno-veglia (insonnia meno grave, non ciclica, spesso “lottano col sonno”, prendono sonniferi a vita), diminuzione, non annullamento della libido. Non si ha ciclicità, né stagionalità (anche perché e una patologia cronica).
• Complicanze:
• abuso e dipendenza da alcol
• rischio che si sovraimponga un episodio di depressione maggiore, con tutti i rischi che comporta. Quasi il 70% dei distimici, nel corso della vita, sviluppa almeno un episodio depressivo maggiore.
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• Trattamento della depressione maggiore:
• farmaci antidepressivi per l’episodio
• profilassi con farmaci e psicoterapia

Trattamento della distimia
Per molti anni, essendo cronica, fluttuante e dipendente da eventi, si usava la psicoterapia cognitiva o psicoanalitica-psicodinamica. Solo il 40% dei pazienti rispondono definitivamente. Con gli antidepressivi si ottiene l’80% di risposta e i più nuovi si possono utilizzare anche per lungo tempo.

Oggi se un paziente sta male, si danno i farmaci per farlo stare subito meglio. Intanto si comincia subito la psicoterapia, che dà risultati migliori se iniziata quando il paziente sta già meglio. In tutto la terapia dura per anni.

• qual’è l’efficacia della terapia nella depressione maggiore?

R. 80% nelle depressioni minori e maggiori

• ci sono dei deficit cognitivi veri, dimostrabili con i test, nella depressione maggiore?

R. se ci sono, al 90%, è l’inizio di un Alzheimer

• è possibile che un paziente cerchi di superare la depressione?

R. vuol dire che non è una depressione grave

• i deliri di colpa sono presenti anche in altre patologie?

R. nella schizofrenia