Schizofrenia

PREMESSA: il professore nel corso della lezione ha parlato di schizofrenia nucleare e di alone della schizofrenia; a quanto ho capito leggendo il libro, si tratta di una distinzione fondamentale introdotta da Langfeldt, che divise i soggetti con sintomi psichiatrici maggiori in due gruppi: quelli con schizofrenia vera (s. nucleare nella letteratura susseguente) e quelli con psicosi schizofrenica.
Il professore ha disegnato alla lavagna un modello della schizofrenia, con la schizofrenia nucleare al centro e gli aloni attorno, come le orbite dei pianeti intorno al sole.

Vi sono 5 sottotipi della schizofrenia (v. Kaplan, tab. 9-11, pag. 322; v.anche tab. 13-4, pag.471):

1. paranoide
2. disorganizzato
3. catatonico
4. indifferenziato
5. residuo

Poi ci sono i disturbi deliranti in cui ci sono 4-5 forme che sono molto vicine alla schizofrenia, ma fanno parte del cosiddetto alone della schizofrenia...
Poi ci sono i disturbi dell'umore, che nelle forme più eclatanti possono avere delle assonanze con la schizofrenia; per esempio, nel disturbo bipolare, la fase eccitativo-maniacale può avere delle caratteristiche molto simili ai disturbi schizoaffettivi.
In una classificazione diagnostica e concettuale, i disturbi cosiddetti funzionali (cioè che riconoscono una base biologica ma non sono direttamente ascrivibili a ... o a sostanze d'abuso), possono avere familiarità con la schizofrenia nucleare, la schizofrenia del primo alone, la schizofrenia del secondo alone; certe volte, quando la sintomatologia è sfumata, è difficile fare diagnosi, anche perché salta fuori un'altra categoria, quella dei disturbi pervasivi di personalità.

Quello che il professore vuole sottolineare è questo:
quello che si dice l'approccio categoriale, che è quello che noi raramente seguiamo, secondo il DSM-IV, non può fare a meno di altri tipi di approccio:

1. dimensionale
2. psicostrutturale
3. interpersonale
4. socioculturale.

Questi cinque tipi di approccio giocano tra di loro in un certo modo e quindi a noi (studenti) possono confondere le idee ("e ne avete tutte le ragioni"); agli psichiatri complicano lo schema di concausalità eziopatogenetica e sintomatologica ed è per questo che fanno risaltare questo tipo di patologia ad alto grado di complessità.
Poi magari a volte la diagnosi di schizofrenia è facile, la diagnosi come involucro; però è molto difficile avere una valutazione completa, che consideri gli aspetti biologici e complessivamente altri fattori, di cui noi non sappiamo bene quale sia l'importanza: la vulnerabilità, il fattore patoplastico, il fattore socioculturale.
Alla fine, si propone l'approccio diagnostico in primis e secondariamente quello dimensionale. Per dare la possibilità di schematizzare questa situazione si è arrivati a questa valutazione diagnostica categoriale.
Vediamo e commentiamo i criteri diagnostici della schizofrenia in generale e per i cinque sottotipi (tabelle 13-3 e 13-4).

Criterio A: Sintomi caratteristici dei criteri diagnostici per la schizofrenia:
"due o più dei seguenti sintomi, ciascuno presente per un periodo di tempo superiore a un mese, o meno se trattato con successo." (tab. 13-3)
Che cosa vuol dire questa frase?
Significa che se io ho una sintomatologia che considero tipica, essa deve durare almeno un mese, a meno che la terapia farmacologica complessiva non faccia sì che ci sia uno sgonfiamento della sintomatologia, e magari al paziente rimangono solo sintomi negativi, rimane un residuo di questa forma florida; questo può succedere e non deve trarre in inganno: con una terapia farmacologica corretta, in 10-15 giorni ci può essere un parziale riassorbimento della sintomatologia.
Uno psichiatra esperto, (per capire se c'è stato un riassorbimento parziale o totale, credo) fa una domanda, che è questa: il sentimento del disturbo di malattia.
Si tratta non della capacità di dire se uno è malato o meno, quello è impossibile...
Se un paziente dice "veramente io ho dato i numeri, non so che cosa mi sia capitato", c'è la consapevolezza del disturbo.
Se invece uno dice "ah, non so che cosa mi sia capitato, non ho capito bene, so che avevo delle cose in testa, dei pensieri strani, non so bene", questo vuol dire che l'episodio si è sgonfiato ma non si è riassorbito.
La presenza dell'una o dell'altra situazione cambia la prognosi la diagnosi.

Elenco dei cinque tipi di sintomi:

1. deliri
2. allucinazioni
3. eloquio disorganizzato (p.es. frequenti deragliamenti o incoerenza)
4. comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico
5. sintomi negativi, cioè appiattimento dell'affettività, alogia, o abulia.

poi c'è una nota: basta un solo sintomo se i deliri sono bizzarri (non coerenti ad un certo contesto socioculturale) o se le allucinazioni consistono di una voce che continua a commentare i comportamenti o i pensieri del soggetto, oppure due o più voci che parlano tra di loro.
CIOE': basta un solo sintomo se si tratta di:

1. deliri bizzarri
2. pseudoallucinazioni o colloqui deliranti

esempio: io (psichiatra) sto parlando col paziente e vedo che non mi sta a sentire, allora gli chiedo "che c'è", e lui "niente, niente"; allora io gli chiedo (cosa che non si dovrebbe fare in termini così espliciti) "ma sta ascoltando delle voci?" "ah, sì sì". Insomma, c'è il cosiddetto atteggiamento di ascolto, in cui il paziente è come assente (c'è una frattura col reale); tant'è vero che se uno si avvicina al soggetto (a scopo terapeutico), non infrequentemente il soggetto ha un passaggio all'atto molto violento, perchè magari sente una voce imperativa che gli comanda di farlo.

1) Deliri
Il delirio viene definito come un disturbo specifico del contenuto del pensiero: "erronea convinzione, basata su inferenze errate sulla realtà esterna, non compatibile con l'intelligenza e il retroterra culturale del soggetto, che non può essere corretta mediante il ragionamento" (Kaplan, pag. 305).
I deliri possono avere contenuto vario, nello schizofrenico: dall'interpretativo al persecutorio, eccetera; possono essere delle alterazioni della struttura del pensiero.
Ecco un esempio di un delirio abbastanza coerente, che noi vediamo nelle sottoforme non della schizofrenia ma dei disturbi deliranti: nei disturbi cosiddetti paranoicali l'individuo può avere un delirio scientifico: crede di essere un inventore, pubblica anche dei libri, ha una coerenza interna al proprio modello megalomanico; solo che, se contraddetto da qualcuno, lui continua ad essere certissimo delle proprie invenzioni. Un esempio che ha fatto scalpore è quello di un rettore dell'università di Lima, che era un archeologo ed aveva fatto molti studi sulle civiltà precolombiane. Ad un certo punto costui scriveva dei libri e li pubblicava grazie alla propria autorità, ma le scoperte descritte in questi libri non stavano né in cielo né in terra, erano situate in luoghi che neanche esistevano...
Altri tipi di delirio:

1. deliri genealogici (ad esempio: "sono figlio di Napoleone"); questi deliri genealogici possono avere una parte paranoicale e poi magari si confondono con altre allucinazioni e deliri... (un paziente del professor Rovera credeva di essere figlio di Gianni Agnelli e quando passava davanti a corso Matteotti sentiva la voce dell'avvocato che gli diceva "vieni sù" (e veniva immancabilmente fermato sulla soglia dalle guardie)).
2. deliri mistico-religiosi: il soggetto crede di essere santo, di compiere dei miracoli (un paziente del professor Rovera è entrato a predicare in una chiesa durante un'esequie, dicendo infine al morto: "...e adesso alzati e cammina!")...

2) Allucinazioni
Sono dei disturbi della percezione: "falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali" (Kaplan, pag.306).
Sono talora molto sfumate, talora molto eclatanti
Possono interessare tutti i canali sensoriali:

1. Generalmente sono di tipo acustico.

Il soggetto può recepire delle allucinazioni nel campo esterno, che sono prodotte da lui, e che non sono (s'è visto con studi di neuroimaging) tanto associate a stimolazioni dell'area sensoriale acustica, quanto dell'area verbomotoria; quindi il soggetto "fa parlare il proprio cervello", è per questo che le sente così bene.
Il soggetto distingue molto bene la voce parlata (es. io psichiatra che parlo nello spazio esterno) dall'allucinazione, ed è orientato nel tempo e nello spazio.
Molto frequentemente, questi pazienti possono parlare con il medico, ed avere pressoché continuativamente queste voci nella testa.
A volte, il soggetto sente le voci non nello spazio sensoriale esterno ma nel proprio cervello, come dei "pensieri sonori": queste sono le pseudoallucinazioni.
Se invece un soggetto sente una voce che viene dallo stomaco (lo stomaco non è il cervello, la mente si colloca nel cervello), quella non è una pseudoallucinazione bensì un'allucinazione corporea.

1. le forme più ambigue specialmente nei giovani sono quelle olfattive:
   "è da un po' di tempo che sento odori strani", e poi: "ho i piedi che puzzano"; "la gente sente che ho i piedi che puzzano": c'è già un certo sviluppo, l'individuo si chiude un po' in sé; poi magari comincia a dire "ma quell'odore che viene dalla macchinetta del caffè in quel bar lì è strano; e il barista ce l'ha su con me perché tutte le volte che passo da lì sento quell'odore strano": ecco che comincia l'ideazione delirante per cui il delirio si "impasta" con un'alterazione percettiva, che ha una base reale.
2. Nello schizofrenico puro, a meno che non sia molto agitato e con elementi confusionali, sono rare le allucinazioni visive.
3. Abbastanza frequenti sono le allucinazioni somestetiche: solitamente sono di tipo sessuale, più raramente si sente tutto il corpo come se fosse fatto di un materiale diverso (acciaio, pietra).

Spesso deliri ed allucinazioni si associano.
Ed è qui che certe volte, specie nelle fasi prodromiche (che possono precedere di mesi la fase di "scollamento" schizofrenico) uno non riesce a fare diagnosi di schizofrenia; e non deve farla, anche perché potrebbe essere un'altra diagnosi: un disturbo schizofreniforme; una poussée psicotica acuta, che può avere anche a che fare con dei disturbi marginali (borderline, credo) di personalità; oppure quello che si dice un aumento dell'alone semantico, della attività interpretativa del soggetto.
C'è differenza tra allucinazione e percezione delirante: nella percezione delirante il soggetto sente un rumore oggettivo, lo elabora all'interno di sé e gli dà un significato: esempio (stavano riparando dei tubi, in effetti il soffitto gocciolava): questi colpi che io sento sono dei segnali nei miei confronti, segnali che hanno un significato particolarissimo, cioè psicotico. E' una percezione delirante a doppia mandata: io sento i rumori (prima mandata), e li elaboro dentro di me (seconda mandata) (nota: di quest'ultimo concetto non sono per nulla sicuro).
Questa situazione di aumento dell'alone semantico è presente spesso anche nei disturbi ossessivi, nei soggetti "sensitivi" (termine usato non ho capito in che maniera, comunque non c'entra nulla coi sensitivi tipo "son sensitivo, ti faccio i tarocchi").
Altro esempio dell'aumento dell'alone di significatività: io sono in un luogo pubblico (es. tram); la gente mi sta guardando: più li guardo e più loro mi guardano. Perché ce l'hanno con me? Sarò diverso dagli altri? Non riesco a capire, però non vado più in tram. E' quello che si dice autoriferimento monoarticolato, perché il riferimento è fatto con una persona, non è la percezione delirante di cui sopra, può ancora essere quasi normale, magari è un aumento di questo alone in una persona che è particolarmente fragile, insicura, sensibile, o in una particolare situazione di disagio ( per esempio, se io sono bianco e tutti intorno a me sono neri, o viceversa ), in cui certi aspetti possono anche essere veri o verosimili.
Questo può essere un precursore di una situazione delirante, che può appartenere ad un altro tipo di disturbo.

Ci sono forme di passaggio tra delirio ed allucinazione, come le pseudoallucinazioni oppure furto e ripetizione del pensiero.
Sono forme abbastanza frequenti.
Furto di pensiero: il soggetto sente che qualcuno gli ruba il pensiero; solitamente chi ruba il pensiero è un nemico, per esempio il capoufficio, un collega. "Io non posso più pensare, perché poi lui mi ruba il pensiero e lo utilizza contro di me".
Ripetizione sonora del pensiero: "io non posso pensare, perche poi è come se avessi una cassetta in testa".

3) Eloquio disorganizzato...
E' massimamente disorganizzato nelle forme maniacali.
Il professore ha portato come esempio di eloquio disorganizzato delle fotocopie da un altro libro (il Torre), su cui sono riportati quattro scritti di pazienti schizofrenici (credo che una copia sia stata depositata ai duplicanti). Nella parte seguente della lezione, il professore ha letto e commentato le fotocopie.

Certe volte ci sono delle situazioni quasi normali, dopodiché diventano chiaramente anormali.
Il primo è uno scritto di ebefrenica. L'ebefrenia è quella che oggi chiamiamo tipo disorganizzato; il nome deriva da ebe, la giovinezza in greco, a sottolineare la giovane età di insorgenza (intorno ai 16-18-20-22 anni (sic)). E' una forma più grave di quella catatonica, sinuosa, quasi mai improvvisa.
...legge un brano...
...e qui emerge tutto quello che si dice tra la creatività artistica, specialmente pittorica, di certi schizofrenici, di certi psicotici, tra arte-creatività-psicosi-e anche perversione.
Continuando a leggere, c'è un inceppamento nella coerenza logica; però noi siamo abituati, per esempio nelle canzoni pop, ad avere una scollatura nella coerenza logica, eppure ci va bene tutto.

Secondo scritto.
...un po' stravagante... fa già parte di un disturbo delle connessioni logiche

Terzo scritto.
Andiamo sempre più verso situazioni eclatanti, gravi.
Ma quando uno ha 18-19 anni, fa degli scritti, certe volte porta come dei sogni scritti; i genitori dicono "a scuola va malissimo, fa dei temi strampalati, non si capisce bene...": può anche essere qualcosa di non attinente alla schizofrenia, oppure può essere un prodromo di schizofrenia incipientis.
...legge...
questa è un'interpunzione di tipo stenografico, ma che a meno che questo non faccia il giornalista è abbastanza strano... il soggetto ha inventato un linguaggio tutto suo... ci sono dei neologismi, delle parole inventate ex novo che non sono creative, sono ripetitive... sono frammenti di pensiero non logico, non coerente con se stesso...

Quarto scritto:
progrediamo nella frammentazione logica.

Il professore ha continuato a guardare le fotocopie, su cui si parlava di mutacismo, ed ha fatto il seguente discorso, che non saprei bene dove collocare.
Bisogna distinguere:

1. mutacismo
2. mutismo elettivo
3. afasia
4. afemia

eccetera eccetera...
sono parole affini ma con significato psichiatrico molto differente:
Mutacismo: non c'è la spinta motivazionale a parlare: il soggetto non parla; poi magari scrive; non è che abbia perso il linguaggio interno, anche se può averlo distorto.
Il mutacismo è un sintomo schizofrenico.
Mutismo elettivo: uno non vuole parlare con una o più persone perché ci sono dei conflitti. (esempio di un soggetto che in casa non parlava; quello che ha fatto sospettare la schizofrenia è stato il fatto che costui spesso stava delle ore su una panchina senza parlare e senza pensare a niente. Questo senso di nulla non può esistere se non nel rallentamento estremo dei depressi, era molto strano; era una bizzarria, poi per fortuna quando il soggetto è andato via di casa il sintomo è sparito)

4) Comportamento grossolanamente disorganizzato o (aut) catatonico
questi sintomi sono prioritari rispetto agli altri.

1. disorganizzato:
   per esempio una persona che dice di andare a lavorare, esce di casa e non sa neanche quale treno prendere; poi scende alla stazione e si mette a dire che tutti ce l'hanno con lui, si siede per terra... è altamente disorganizzato, manca un finalismo nei suoi comportamenti. La persona non è più in grado di farsi da mangiare, di lavarsi eccetera.
2. catatonico:
   il catatonismo acuto è un irrigidimento della persona, che una volta, in fase pre-neurolettici, poteva anche essere mortale (cosiddetta catatonia acuta di Staller)

5) Sintomi negativi, cioè appiattimento dell'affettività, alogia o abulia
i sintomi dell'appiattimento affettivo non sono sintomi della sfera dei disturbi depressivi. Un depresso in preda ad una grave forma di dolore morale non è un anaffettivo; neanche lo schizofrenico è anaffettivo, ma non riesce ad esprimere una sua certa affettività e quindi si dice che sia apatico, anche se poi magari non lo è; comunque, non gliene importa niente di niente. E' chiuso nel suo mondo, per cui notizie dall'esterno, anche importanti, non interagiscono con la sua affettività (o perlomeno si dice così, poi non lo è, comunque...).
L' abulia è una delle prime cose che possono saltare fuori.
C'è una mancanza di volitività.
I sintomi negativi sono più gravi di quelli positivi ,perché rispondono meno al trattamento farmacologico.

Infine, un esempio che spiega molto bene la graduale insorgenza e complicazione dei sintomi schizofrenici.
E' la storia di una paziente del professor Rovera, che comincia con un delirio erotico col suo professore di spagnolo all'università: dice che il professore è innamorato di lei (mentre in realtà questo è un meccanismo proiettivo, è lei innamorata del professore). Costei scrive delle lettere al professore dicendogli che lei sa che lui è innamorato di lei, e come mai non le risponde; lui allora le risponde che è sposato, e non è innamorato di lei, e che tra di loro c'è solamente un rapporto professore-studente. Lei non gli crede, e lascia l'università, trovando impiego come maestra d'asilo. Pensando che la direttrice dell'asilo ed i parenti dei bambini ce l'abbiano con lei, si ripaga di queste ingiurie rubando le merendine dei bambini, in maniera anche bizzarra, tanto che viene subito sgamata. Per farla breve, dopo un anno o due quella stessa persona che aveva iniziato con un sentimento di innamoramento -che poteva ancora essere non delirante- arriva a dire che vede ogni sera (nella fase cosiddetta paraipnica) il professore di spagnolo, che passa attraverso la porta chiusa ed ha dei rapporti sessuali con lei, con regolare orgasmo. In un primo tempo questi rapporti sono da lei ben accetti, poiché il professore si dimostra innamorato; poi subentra un rifiuto, perché non c'è dichiarazione d'amore, fino al punto che la ragazza va alla polizia a denunciare il professore di spagnolo.