Test questionari scale di valutazione

TEST, QUESTIONARI, SCALE DI VALUTAZIONE
In psichiatria, per fortuna per certi aspetti, non è possibile avere dei test diagnostici, non esistono esami più o meno invasivi che esplorino la psiche, fornendo dei dati oggettivi. Se si fa una radiografia, una TAC, una RMN, troverete un riscontro visivo che vi da' informazioni su qualche cosa, su aspetti anatomici o fisiologici. In psichiatria non esistono esami di questo tipo. Esistono dei test, delle scale di valutazione, sulle quali non si fa mai diagnosi (è una premessa importante)., nessuno psichiatra si sognerebbe di fare diagnosi su una scala di valutazione, su un test, su un questionario.

Possiamo distinguere le scale di valutazione secondo alcune categorie. Una prima categoria potrebbe essere "chi fa" questa scala:

• test autosomministrati: si da' un questionario al paziente, che lo compila e poi lo restituisce,  (ad es. il TCI, distribuito a lezione); un problema è che il paziente risponde un po' come vuole; le domande possono essere:
• a risposta aperta (tre righe, cinque righe, una pagina…): in genere sono poco confrontabili
• a risposta chiusa (sì/no, vero/falso, quale delle tre…): si prendono, si contano i numeri, si fa un'analisi statistica, quindi sono più semplici, ma più aridi;
• test eterosomministrati: sono le classiche scale di valutazione (es. scala di valutazione della depressione di Hamilton, HAM-D); il terapeuta, lo specialista, intervista il pz e alla fine del colloquio prende la scheda, in cui ci sono delle domande, e da' lui le risposte (ad es. "il pz soffre di insonnia?" se sì mette la crocetta su "insonnia"), lo compila per dare una valutazione del suo paziente; in genere occorre un certo grado di addestramento per fare bene una scala di valutazione, perché se non siamo d'accordo su cosa voglia dire "insonnia", che cosa voglia dire "idee di morte", che cosa voglia dire "umore depresso", può darsi che due colleghi diano diverse valutazioni dello stesso paziente; inoltre a volte non c'è solo il sì/no ma occorre dare un punteggio; perciò occorre un'addestramento: spesso si fanno dei seminari, delle giornate di addestramento sulle principali scale.

Un'altra distinzione che possiamo fare è tra test di tipo proiettivo e test di tipo non proiettivo:

• Test proiettivi: (es. test di Rorschach) si da' uno stimolo non strutturato, una cosa indefinita e si permette al pz di dare una sua interpretazione; nessuno ha stabilito delle risposte esatte, le immagini sono indefinite, è una proiezione di chi fa il test vederci una farfalla, un pipistrello… I test proiettivi sono molto ricchi di informazioni sulla personalità, sulla fantasia, sul grado di intelligenza, su elementi di tipo dinamico cioè di tipo inconscio (io proietto parte delle mie dinamiche consce e inconsce su uno stimolo non perfettamente strutturato e ne do' un'interpretazione). C'è il problema della codifica, della confrontabilità: è un test difficile da validare, cioè è difficile ottenere dei dati attendibili confrontabili con altri pz o con altri gruppi; questa difficoltà ha fatto sì che negli ultimi tempi questo tipo di test non venga molto usato nella ricerca; continua invece ad essere molto utilizzato in ambito clinico. C'è anche il problema delle influenze culturali (somministrare degli stimoli non strutturati è uguale per noi, per uno statunitense, per una persona dell'Africa?).
• Test non proiettivi: quelli di voi di sesso maschile hanno fatto la visita di leva, a un certo punto si fa un test in cui ci sono un sacco di domande, bisogna mettere le crocette: quel test si chiama MMPI, è un test proiettivo, non a risposta chiusa, che indaga molte aree della psicologia, viene molto usato negli screening di massa e dovrebbe evidenziare chi ha dei tratti psicotici, chi ha dei tratti nevrotici e chi è "normale". Al suo interno ha delle scale di verifica; tutte le risposte sono coordinate in circa 11 scale, una di queste è per controllare se il pz dice bugie: ci sono domande a cui il pz deve rispondere in un certo modo, se non risponde così o sta simulando o va a caso, (ad es. "vuoi bene al papà e alla mamma?" uno dovrebbe rispondere sì, se uno risponde no bisogna vedere perché ha risposto di no) se ha risposto in modo stravagante a tutte queste domande è probabile che abbia cercato di dare la risposta peggiore, se ha risposto a metà in modo stravagante è probabile che stia rispondendo a caso. Quindi ci sono all'interno dei grandi questionari delle scale interne di controllo dell'attendibilità, questo perché un limite di questi questionari è che chi risponde al questionario non sempre risponde in modo conforme a quello che davvero pensa, pensate all'importanza della simulazione nelle perizie medico-legali (ad es. una perizia psichiatrica per capire se uno che ha commesso un reato è capace di intendere e di volere).

Dal Kaplan, pag. 221.
Test obiettivi
I test obiettivi vengono tipicamente eseguiti utilizzando carta e penna e sono basati su domande e voci specifiche. Permettono di ottenere punteggi numerici e profili che vengono facilmente sottoposti ad analisi matematica o statistica. […]
Test proiettivi
I test proiettivi comportano la presentazione di stimoli il cui significato non è immediatamente ovvio; cioè sono caratterizzati da un certo grado di ambiguità che impone alla persona di proiettare le proprie esigenze nella situazione proposta dal test. Si presume che i test proiettivi non abbiano risposte esatte o errate: il soggetto dà allo stimolo un significato che si correla alle proprie necessità, pulsioni, capacità e difese interiori.

IL TEST DI RORSCHACH

E' un test proiettivo. Si presenta uno stimolo non strutturato, cioè uno stimolo che a una persona può voler dire una cosa e a un'altra persona una cosa diversa.
A chiunque è capitato di guardare le nuvole e di vedere un'immagine: questa cosa si chiama pareidolia, che fa parte dei problemi della percezione. La percezione è ciò che noi ricaviamo dai nostri cinque organi di senso. Ci sono delle patologie molto gravi, molto importanti che hanno tra i sintomi dei disturbi della percezione. Per esempio le allucinazioni sono dei disturbi della percezione; possono riguardare diversi organi di senso; ci sono allucinazioni che sono tipiche di alcune patologie ad esempio le voci nella schizofrenia (NB sono tipiche ma è difficile dire che siano patognomoniche perché in psichiatria di segni patognomonici ce ne sono pochi), in genere sono voci che ordinano di fare qualche cosa, voci che insultano o la sensazione che il proprio pensiero sia amplificato e che tutti lo possano sentire; un altro tipo di allucinazioni molto caratteristiche in psichiatria sono le allucinazioni microzootiche, che vuol dire vedere dei piccoli animaletti, tipiche del delirio alcolico, da intossicazione alcolica.
Le pareidolie, cioè attribuire un significato a una cosa che non ha quel significato lì (per es. riconoscere delle forme nelle nuvole), non sono allucinazioni. Il test di rorschach si basa sulle pareidolie, cioè codifica la possibilità di riconoscere delle immagini compiute che hanno un senso da stimoli visivi che in realtà non hanno senso.
Gli stimoli visivi sono delle macchie di inchiostro, proprio come quelle che si fanno da bambini giocando con le cartucce della stilografica, facendo cadere delle gocce su un foglio, poi lo si piega e lo si riapre e ne risulta una forma simmetrica. Questa simmetria è risultata casualmente dal modo di creazione delle immagini, ma è risultata molto importante perché molte strutture biologiche sono simmetriche e questo fa sì che sia più facile vedere nelle macchie del test figure animali o fiori…
Rorschach era uno svizero che fece la tesi di laurea sul suo test, morì giovanissimo dopo pochi anni di professione, il suo test ebbe un successo strepitoso, nel giro di pochi anni venne adottato e ancor oggi è molto usato, ci sono delle scuole di Rorschach dove si studia solo l'interpretazione del test che è molto complessa. Il test è molto attendibile, un buon psicoterapeuta primi di iniziare la psicoterapia con un suo paziente in genere chiede un test di Rorscach ("chiede" nel senso che ci sono degli specialisti, in genere più psicologi che medici). Il test da' indicazioni molto preziose su:

• tipo di intelligenza (non tanto il livello ma il tipo)
• indicazioni sulla diagnosi, sugli aspetti psicopatologici
• aspetti psicodinamici, cioè sulle dinamiche inconsce. [si può fare della buona psichiatria anche senza considerare le dinamiche inconsce, ma c'è tutto un filone di studio e di terapia, che sono le psicoterapie di orientamento analitico, come quella freudiana e altre scuole, che si fondano sul presupposto che ci siano in noi delle dinamiche inconsce, che ci influenzano e possono creare delle patologie]

Rorschach cominciò casualmente, fece delle macchie, non solo queste dieci: ne fece un sacco poi man mano le selezionò perché alcune erano più utili o più confrontabili; si accorse per esempio che i soggetti depressi tendevano a un certo tipo di risposta, i soggetti psicotici con allucinazioni davano altri tipi di risposte, le persone ansiose davano un tipo di risposte, le persone con problemi sessuali davano altri tipi di risposte. Si cominciò allora a standardizzare il Rorschach, sia come tavole, di cui alla fine si selezionarono dieci, sia come gruppi di pz e di controlli, sia come modo di somministrazione, che è molto molto rigoroso.  [il modo di somministrarlo agli studenti in aula non è quello corretto, si conta sul fatto che in quanto studenti di medicina si sia molto motivati a rispondere, senza copiare]
Il test è stato somministrato a centinaia di migliaia di persone, sono stati raccolti i risultati, è stato fatto un confronto con i riscontri clinici e si è visto che determinate risposte sono molto significativamente correlate a determinati disturbi psicologici o a determinati tipi di intelligenza o a determinati modi di vedere la vita.

A seconda dello stato d'animo si possono dare in linea di massima risposte diverse. Il test di Rorschach però tiene bene nel tempo: se noi facciamo il test adesso e fra tre mesi e anche fra qualche anno, i risultati saranno abbastanza confrontabili. Possono cambiare alcuni determinanti che riguardano lo stato d'animo, per esempio se uno è molto ansioso quel giorno lì. Ma quello che riguarda la struttura di personalità e l'intelligenza rimane stabile. Un test rimane stabile per qualche anno e posso magari ripeterlo dopo 4 o 5 anni. Invece può cambiare dopo un percorso psicoterapeutico perché cambiano le caratteristiche della personalità.
Sostanzialmente la personalità è l'insieme delle nostre caratteristiche psicologiche, che si stabilizzano entro l'adolescenza (difficile da definire quando, al giorno d'oggi molti dei problemi di persone di 25 anni fanno ancora parte dei problemi dell'adolescenza) e ci accompagnano per il resto della nostra vita. I disturbi di personalità sono dei tratti patologici in senso qualitativo e quantitativo della personalità. Ognuno di noi può avere dei tratti depressivi, dei tratti fobici, dei tratti ossessivi (essere meticoloso, precisino, ordinato) che possono essere anche positivi (per es. la precisione dell'ossessivo può aiutare nello studio), invece un eccesso di questi tratti (es. una personalità ossessiva) dà dei problemi (perché questi tratti invadono la vita quotidiana del soggetto).

[da qui in poi il prof ha spiegato le tavole una per una inserendo nel discorso i vari aspetti che il terapeuta considera, per maggiore chiarezza non ho rispettato l'ordine con cui le cose sono state dette]

Somministrazione
Le dieci tavole devono essere somministrate in un ambiente silenzioso, ben illuminato, senza interferenze. La consegna è libera: "le mostro un'immagine, lei mi dirà cosa le viene in mente". L'esaminatore deve essere neutrale, non deve influenzare né indirizzare in alcun modo il soggetto. Il soggetto prende normalmente in mano la tavola (se la lascia sul tavolo bisogna notarlo) e può girarla come preferisce (anche questo va notato) e può dare quante risposte vuole per tavola. Durante la somministrazione l'esaminatore deve notare il tempo totale (di tutte le dieci tavole) e la latenza di ogni risposta, che è particolarmente importante in caso sia diversa per una tavola rispetto alle altre. Oltre alle parole del soggetto, deve anche notare le espressioni non verbali che le accompagnano (riso, rossore al volto…).
Al termine della somministrazione il soggetto viene invitato a scegliere le due tavole che gli sono risultate più gradite e le due più sgradite, motivando la scelta.
Infine vi è la fase dell'inchiesta, in cui le tavole vengono riprese una ad una per capire le risposte e vengono indagati alcuni parametri: in che parte della tavola il soggetto ha visto l'immagine, perché (per la forma? per il colore?…).

Siglatura
Dopo la fine della seduta l'esaminatore deve siglare il test in base ai seguenti parametri:

numero di risposte:

• se meno di 10 il test non è siglabile, ovvero i risultati non sono attendibili, ma questo dato può spingermi ad analizzare le cause di scarsa produttività: confusione, depressione, irritazione…
• la produttività normale è di 20-30 risposte totali
• pazienti in maniacali o ossessivi danno moltissime risposte

dove: ovvero quanto della tavola il soggetto ha visto

• G = globale: il soggetto ha visto l'immagine nella tavola intera [indica le capacità di sintesi]
• D = dettaglio o parziale: il soggetto ha visto l'immagine in una parte della tavola [indica le capacità di analisi]

In un soggetto "normale" si hanno molte G e molte D.

• Dd = dettaglio piccolo [può essere segno di ossessività]
• Do = dettaglio oligofrenico: dettaglio piccolo, poco visibile [tipico di persona con basso Q.I., significato storico]
• Dbl = dettaglio bianco: corrisponde ai "vuoti" della tavola [in genere visto da pochi, indica senso critico, capacità di scostarsi dalla consegna, può essere segno di oppositività o di creatività, solo risposte Dbl indicano tratti antisociali]
• DG = parte dal dettaglio per dare una risposta globale

come: che aspetto dell'immagine ha determinato la risposta

• forma: può essere più o meno buona (F+, F+/-, F-) [importante per la valutazione delle capacità cognitive]
• movimento: può essere movimento di figure umane (K), di animali (FK) o di oggetti (k) [è segno di creatività ed intelligenza, di vita interiore ricca e in evoluzione]

(alla tavola 3 la risposta "due persone" si sigla K Ban anche se non c'è movimento)

• colore: [indica emotività, affettività, può essere legato all'ansia specie quando è un colore puro]:
• FC = la forma determina la risposta ma il colore ha influito
• CF = il colore determina la risposta ma la forma è presente, riconoscibile
• C = colore puro (es. sangue)
• estompage = sfumatura dei colori (FE, EF, E come per il colore)
• clob = sfumature di bianco-grigio-nero (Fclob)

[estompage e clob sono entrambi collegati all'emotività e se presenti in maniera massiccia sono segno di angoscia]

cosa: contenuto della risposta

• figure umane (H o Hd se dettaglio) [buona identificazione con il genere umano, buona maturazione psichica]
• figure animali (A o Ad) [normalmente frequenti nei bambini, negli adulti segno di fantasia ma anche di infantilismo, immaturità]
• Obj = oggetti inanimati
• Nat = natura
• figure astratte [qualcuna è segno di intelligenza, se il soggetto passa spesso da percezione a ideazione è indice psicotico]
• figure anatomiche [segno di ipocondria, a meno che il soggetto non sia per es un medico]
• figure geografiche [segno di senso di inferiorità]
• maschere
• sangue
• macchia

fenomeni particolari: possono essere presenti solo come tendenza (lo indico con una freccia, es. ->rifiuto) o in modo significativo (es. rifiuto)

• choc: reazione emotiva di fronte alla novità (tav 1), al nero, al rosso, a immagini con contenuto sessuale… si evidenzia con una maggiore latenza di risposta o una precipitazione inusuale, con riso, distrazione, commenti di stupore o paura…
• rifiuti: rifiutare una tavola, non dare alcuna risposta
• devitalizzazione (es. rispondere "un animale morto") [segno di depressione]
• confabulazione: data una risposta il soggetto non smette di parlare, racconta una storia sull'immagine che ha visto
• perseverazione: il soggetto dà ripetutamente la stessa risposta
• contaminazione: in una tavola vede due immagini che si fondono [pensiero frammentario o psicotico]

banali/originali:

• Ban = banale: risposta facile, statisticamente data da molti [buon esame di realtà, pensiero condiviso con la collettività]
• Orig = originale [creatività ed intelligenza]

Entrambe possono essere "buone" o "cattive" (es. è normale un certo numero di Ban che indica un buon inserimento sociale, ma troppe Ban sono segno di scarsa creatività). Le Orig sono buone se un'altra persona può ritrovare nella tavola l'immagine vista dal soggetto (cioè se l'immagine, per quanto insolita, assomiglia a qualcosa che c'è nella tavola) e sono cattive se non c'è somiglianza.

Riassunto numerico
Al termine della siglatura si fa un riassunto numerico delle risposte date, da cui si ricavano degli indici utili per l'interpretazione.

Numero di risposte
Tempo totale
Tempo medio per tavola

Numero di:

G, D, DG, …  (la somma deve essere uguale al numero di risposte totali)
F totali, F+, F+/-, F-, C, …
A, H…
Ban
devitalizzazioni

F% = tutti gli F su tutti i "come"
F+% = F+ / F totali (per calcolare F totali considerare che F+=1, F+/-=0,5, F-=0)

A% = A e Ad su tutti i "cosa"
H% = H e Hd su tutti i "cosa"

Ban% = Ban su tutte le risposte
G% = G su tutti i "dove"

TRI = tipo di risonanza intimo: valuta le risposte di movimento/razionalità rispetto a quelle di colore/emozione, dà un'indicazione sull'intro- o estrospezione
TRI I = K / (0,5*FC + 1*CF + 1,5*C)
TRI II = (FK + k) / (0,5*FE + 1*EF + 1,5*E)
se valgono 1 = buon equilibrio interno/esterno, ma
se numeratore e denominatore uguali e bassi = coartato, tende a non far trapelare
se num. e denom. uguali e alti = equipollente, o è un soggetto che tende ad esprimere o c'è un conflitto nella personalità (per capire devo confrontare con altri elementi)
se prevale numeratore = razionalità
se prevale denominatore = emotività
se i 2 TRI sono molto diversi tra loro = slivellamento fra superficiale e profondo

INTELLIGENZA:

• numero di risposte: N intorno a 20-30
• tempo totale: N 20-30" per tavola
• rapporto G/D: normalmente G deve essere maggiore di D
• presenza di Dd > analisi
• presenza di DG > sintesi
• varietà di contenuti (umani, animali, oggetti…)
• originali
• A% > indice di automatismo mentale, pensiero riflesso, immediato (N circa 40%)
• F%: N circa 75% (se è più basso perché ci sono tanti K ciò non inficia l'intelligenza, se è più basso per tanti C, E… allora è segno di minor intelligenza)
• F+%: N circa 75%

AFFETTIVITA':

• TRI I
• TRI II
• numero di risposte e tempo totale: se ho poche risposte in tempi lunghi può essere un rallentamento in un soggetto depresso
• rapporto C/E: N prevale C (se non ci sono risposte C > il soggetto nega l'emotività)
• H%: indice di rapporti interpersonali (N tra 25 e 50%, ma attenzione agli Hd)

ESEMPI DI PATOLOGIE:

• ossessivo: F% e F+% molto alti, limitata varietà di contenuti, D e Dd molto alti
• depresso: F% e F+% molto alti, A% molto alto, varietà limitata, G% alto
• personalità fobico-ansiosa: mancanza di C (per l'ansia provocata dalle emozioni), critica, devitalizzazione, E alto (ansia profonda), FK alto (risposte infantili), coartazione

Le tavole
Alcune osservazioni su ogni tavola, come risposte banali, choc… e il significato psicodinamico attribuito ad alcune delle tavole:

Tav. 1
Ban: maschera tribale, volto o muso di animale, 2 angeli o 2 leoni alati che tirano su una figura con le mani alzate, stremma, scudo araldico…
Choc iniziale: è possibile uno choc dovuto al dover iniziare un compito insolito.

Tav. 2
Ban: due figure di fronte, nanetti, persone che giocano…
Choc al rosso: segno di aggressività, di traumi subiti (es il rosso in basso visto come sangue può essere indice di violenza sessuale)

Tav. 3
Le figure somigliano troppo ad esseri umani perché non sia data almeno una risposta H.
Ban: due donne che danzano con un oggetto, farfalla rossa, insetto nero, stomaco ed esofago rossi…
C'è di nuovo il rosso (aggressività, connotazioni sessuali). E' diverso dalla 2 perché il rosso qui è completamente staccato dal nero.

Tav. 4
E' di nuovo solo nera come la prima.
Ban: gigante, orco… (possono essere figure positive o negative: il gigante buono o il gigante cattivo)
Dal p.d.v. psicodinamico è la tavola PATERNA: richiama un rapporto reale (col padre) o simbolico (interiorizzazione della paternità). In questo senso la figura del gigante che avanza è la figura dell'autorevolezza/autorità maschile, non solo del padre reale. Se la figura è buona può significare un buon rapporto con il padre o un cattivo rapporto però ben elaborato, e viceversa una figura cattiva può indicare un cattivo rapporto o un problema nell'elaborazione, idealizzazione della paternità.

Tav. 5
Ban: farfalla, pipistrello, uccello
Dal p.d.v. psicodinamico è la tavola della REALTA' in cui risposte Ban sono indice di un buon esame di realtà.

Tav. 6
Ban: pelle di animale, tappeto, gatto Silvestro spiaccicato… (c'è lungo elenco)
Dal p.d.v. psicodinamico è la tavola SESSUALE: in alto l'immagine ricorda un pene, al centro una vulva; in questa tavola è normale dare risposte sessuali, non basta la mancanza di risposta sessuale a indicare un problema, ma in genere il sesso condiziona le risposte che vengono date.

Tav. 7
In questa tavola c'è un grosso bianco che spesso viene interpretato, indice di libertà di giudizio.
Ban: femmine con acconciature strane, cagnolini (tavola girata), sinfisi pubica…
Dal p.d.v. psicodinamico è la tavola FEMMINILE / MATERNA perché il vuoto centrale è simbolo delle cavità femminili, della maternità potenziale, e perché i profili sono abbastanza femminili.

Tav. 8
Ban: animale che si arrampica con riflesso sull'acqua, in genere animali nelle parti rosa…
Possibile choc al colore, in genere però la tavola è considerata gradevole.

Tav. 9
E' simile alla 8 ma meno strutturata.
Dal p.d.v. psicodinamico è anch'essa una tavola MATERNA.

Tav. 10
In questa tavola è importante vedere dettagli, se mancano vuol dire che il soggetto blocca le sue percezioni (ansia, depressione, fobia…).
Possibile anche una risposta G tipo "fuochi d'artificio".

TEMPERAMENTAL AND CARACHTER INVENTARY (TCI)

La personalità può essere definita come la totalità dei tratti emozionali e comportamentali che caratterizzano la persona nella vita quotidiana in condizioni ordinarie, relativamente stabile dall'adolescenza in poi e prevedibile.
A seconda di quali aspetti prevalgono (aumentati dal p.d.v. quantitativo o modificati dal p.d.v. qualitativo) si distinguono personalità depressiva, fobica, ossessiva… Solo quando i tratti della personalità sono inflessibili e maladattativi e causano un'alterazione funzionale significativa oppure un disagio soggettivo rientrano tra i disturbi di personalità.
E' particolarmente utile sistematizzare la valutazione della personalità quando ci troviamo davanti ad un disturbo della personalità. Il TCI è un questionario di 240 domande vero/falso che indaga due aree della personalità:

• il temperamento = differenze innate, geneticamente e biologicamente acquisite
• il carattere = tratti derivanti dall'esperienza, dall'educazione, dalla cultura (più tali influenze sono precoci, più lasciano il segno), che si inseriscono sul temperamento e lo "coprono"; il carattere è l'area su cui si può intervenire con la psicoterapia.

Dalle 240 risposte si ricavano 4 sistemi di valutazione del temperamento e 3 sistemi di valutazione del carattere statisticamente validati ed attendibili.