Método Indirecto

Método directo: en boca del paciente.
Método indirecto: impresión, vaciado, se obtienen los troqueles, donde se trabajan los patrones de cera.

Elección del método

• Factores clínicos: ubicación del diente en boca.
• Factores que dependen del operador: habilidades que se adquieren

Definiciones

• Modelo de trabajo: modelo de yeso montado en articulador.
• Troquel o muñón desmontable: modelo individual del diente preparado. Son parte del modelo de trabajo y sobre ellos se confeccionan los patrones de cera.

Materiales para confección de troqueles

 

Cualidades deseables del material para troqueles

• Exactitud y estabilidad dimensional.
• Capacidad del material para reproducir detalles de la impresión.
• Que resista la manipulación, sin alterarse.

Otras propiedades

• Color del troquel. Da contraste con la cera a trabajar.
• Facilidad con que el material se adapta a la impresión.
• Tiempo que se necesita para que el modelo o troquel este listo.

 

El material para troquel depende del material de impresión, tecnología de laboratorio y tiempo en que se requiera obtener el trolquel

• Metálicos
• Amalgama: en impresiones con godiva.
• Electrodepósito: es complejo y costoso. Consiste en una bandeja, en el ánodo hay una banda de metal de Cu o Ag y en el cátodo está la impresión. Hay solución o electrolito y se hace pasar corriente. Los iones metálicos pasan a la impresión, y se cubre con una pequeña capa de metal. Luego se retira, lava y rellena con resinas. La ventaja es que es estable dimensionalmente.
• Yeso piedra mejorado (densitas)
• Cementos de silico-fosfato.
• Resinas: la desventaja es que se contraen, tienen más resistencia a la abrasión, menos duro que el yeso piedra.

Ventajas método indirecto

• Fácil confección de patrones de cera.
• Buena reproducción de forma anatómica.
• Correcta oclusión.
• Realizar varios patrones de cera simultáneos.
• Ahorro tiempo paciente – sillón.

 

Desventajas método indirecto

• Acumulación de errores.
• Necesidad de ayuda (laboratorista).
• Aumento en los costos.

Obtención del modelo de trabajo

• Lavar y desinfectar la impresión.
• Realizar vaciado para obtener el positivo.
• Recortar adecuadamente.

 

Requisitos del modelo de trabajo.

• No presentar burbujas.
• Materiales de vaciado dimensionalmente estables.
• Suficiente resistencia mecánica.
• Reproducir la totalidad de la arcada, importante para obtener una oclusión óptima.
• Troqueles en correcta posición, estables, fáciles de ubicar y desmontar.

Técnicas para método indirecto.

• Modelo de trabajo obtenido en forma independiente.
• Modelo de trabajo con troqueles a espiga o dowel pin
• Modelo de trabajo con troqueles obtenidos con elementos de precisión.

 

• Modelo de trabajo obtenido en forma independiente.

Troqueles obtenidos a partir de una impresión individual de cada diente tallado. Posteriormente se incluyen en una impresión de toda la arcada.
Etapas:

• Obtención de troqueles: impresión obtenida con anillo de cobre, godiva o elastómero. Se hace el encajonado y luego el vaciado.
• Preparación del troquel: base del troquel 2,5 cm. Se le da una forma de cono truncado, con base más angosta que la superficie relacionada a la pieza. Forma hexagonal para que no rote en el modelo de yeso y una pequeña muesca.
• Eliminación de los excesos en cervical, cuidando la terminación cavo-superficial del escalón diseñado.
• Impresión final de toda la arcada con elastómero y cubeta estandar.
• Espaciar la silicona en el lugar del troquel.
• Se asienta el troquel en la impresión.
• Vaciado para obtener el modelo definitivo.
• Recorte del contorno y de la base. Retiro de los troqueles. Luego registro de mordida y ajuste en oclusor según requiera la complejidad clínica.

• Modelo de trabajo con troqueles a espiga o dowel pin

 

Etapas:

• Toma de impresión.
• Espaciado y toma de impresión con silicona fluida.
• Espiga: consta de un cuerpo de 2 cm y una pared plana que evita que rote en el modelo; existen varios tipos: extremo superior de 2 a 3 mm, ranurado que se retiene en la impresión (centrado y siguiendo el eje de la impresión), existen con prolongación corta, otros larga y otros sin medios de retención propios.
• Seleccionar tipo de espiga.
• Se coloca adecuadamente: que no toque la silicona.
• Preparar yeso piedra mejorado para el vaciado.
• Colocar retenciones adicionales antes que el yeso fragüe.
• Se aislan con vaselina sólida la espiga y la porción de yeso que le rodea.
• Colocar cera roja al extremo del dowel-pin.
• Encajonado.
• Vaciado.
• Recorte modelo.
• Troquelar preparación con cierra fina, forma de cono truncado.
• Eliminar excesos en cervical
• Articulación. Común a todos los métodos. Con cera de mordida.

Al trabajar en mano, se puede trabajar con la cera fundida, lo que disminuye las alteraciones dimensionales.

• Modelos de trabajo con troqueles obtenidos con elementos de precisión.

 

Sistema Accu-Trac o molde de precisión. Estructura acrílica sólida, reutilizable, que permite realizar un vaciado simple.
Ventajas:

• Reutilizable.
• Se adapta a todos los tipos de arcada.
• Ajusta a cualquier articulador.

Consta de un imán en forma de herradura y otra parte central que queda incluida en el yeso. En la cubeta de precisión va el yeso. Tiene estrías y números para ubicar los troqueles. Tiene brazos de cierre que permiten mantener los troqueles simples en posición y una palanca de soporte. La base de soporte tiene una cara lisa para soportar el yeso, la otra cara tiene ranuras.
Vaciado con los brazos de cierre cerrados y base de soporte con cara lisa. Toda la cubeta con yeso velmix y en el Accu-trac, se posiciona la cubeta al centro, marcando el punto interincisivo; se presiona y hace escurrir el yeso. Luego se troquela.

Perfil de emergencia: es la parte del contorno axial que se extiende desde la base del surco gingival pasado el margen libre de la encía.
Es la tangente desde el fondo del surco gingival hasta el borde de la encía. Evita placa bacteriana, recidiva de caries, gingivitis, etc.
Troqueles en laboratorios: el laboratorio le agrega elementos para darle mayor resistencia y para dejar espacio para el cemento.

Prótesis Fija Plural o puente fijo

Elemento restaurador que reemplaza totalmente 1 o más piezas dentarias ausentes, y que va fijo a dientes naturales en forma permanente.

Clasificación según su apoyo:

• Rígidas: puentes que una vez puestos no tienen ningún movimiento. Son la mayoría. La pieza se cementa a los dos extremos en forma permanente.
• Semirígidas: uno de los extremos permite cierta movilidad.
• Articuladas:
• Voladizas.

Clasificación según zona:

• Anterior o labial: puente ubicado en la zona de canino a canino.
• Posterior o bucal: cuando se reemplazan piezas del canino hacia atrás.

Elementos

• Inserción.
• Intermediario.
• Conector.

 

Inserción

Es el conjunto que forma la cavidad protésica preparada sobre un diente y el colado correspondiente.

Clasificación inserciones:

• Periféricas o extracoronales.
• Centrales o intracoronales.

Requisitos de las inserciones

• Asimilarse a la función: debe ser capaz de soportar la presión de las fuerzas de oclusión, no solo de la piezas de apoyo, sino también la que corresponde al tramo. Para esto debe tener una adecuada resistencia radicular. La pieza debe tener un adecuado estado óseo y periodontal
• Proteger la pulpa dentaria, esto en caso de que las piezas sean vitales.
• Proteger los tejidos duros. Para esto la inserción debe cumplir con requisitos preventivos: los bordes se deben llevar a zonas poco propensas a caries; se deben proteger los bordes para que no se expongan a posibles fracturas.
• Proteger la encía: la inserción debe reconstituir contorno, puntos de contacto, buen pulido (se evita fijación de placa bacteriana).
• Oclusión correcta: el tallado oclusal no debe disminuir la altura de las cúspides, sí se puede disminuir un poco la inclinación de las vertientes para evitar sobrecarga.
• Cualidades retentivas.
• Material muy duro y resistente: en la actualidad el material de preferencia es el oro platinado.
• Estética: sobre todo cuando se trata del sector anterior.

Clasificación periféricas o extracornales.
Se hace a partir de desgastes periféricos de la pieza punto de apoyo. No compromete mucho tejido y protege la pulpa dentaria. Se puede aplicar en dientes anteriores o posteriores.

• Completas:
• Anterior:
• Combinadas oro/acrílico (carilla estética): periférica anterior.
• Metálicas o cerámico metálicas
• Posterior
• Metálicas
• Mixtas.
• Parciales
• Anteriores
• ¾ anterior.
• ½ corona en canino: abarca palatino y uno de los lados proximales; exclusivamente para inserciones.
• Posteriores
• ¾ posterior
• ½ corona en molar.

Inserciones centrales

Comprometen mayor cantidad de tejido dentario, son cavidades con cajas, se desgasta dentina, hay más proximidad a la cámara pulpar. Se pueden aplicar en piezas dentarias con o sin vitalidad. En piezas con vitalidad se debe tener cuidado de no comprometer la pulpa dentaria.

• Anteriores: son muy semejantes a la clase 4.
• Cavidad M-P.
• Cavidad D-P
• Cavidad D-M-P
• Posteriores:
• Cavidades clase II para incrustación: como la de Ward o la de Black (esta no se usa)
• Cavidades clase II con corte en rebanada: Gillet, Irving, Knapp.

Preparación inserción central en anteriores.
Hay un lado proximal libre. Se inicia la preparación por proximal, con piedra montada cilíndrica se confecciona una caja proximal, con en eje paralelo a la cara vestibular.  La pared cervical se deja a 1 mm del cuello. En el centro de esta caja con la misma piedra o con cilindrocónica se realiza una cola de paloma en palatino, pero con el fondo paralelo a la cara palatina de la pieza dentaria?.

Cavidad de Knap

Se utiliza un disco cóncavo convexo, se realiza desgaste proximal, que llega a 1 mm del cuello, ligeramente por fuera del punto de contacto. Desgaste superficial. Con piedra cilindrocónica se talla caja oclusal con la forma de los surcos y ligeramente divergentes a oclusal. En el centro del desgaste se hace un surco en cerradura con fresa cilindrocónica fina, para tener buena retención hacia proximal.

 

 

Intermediario

Parte de PFP que reemplaza a la pieza ausente anatómica y fisiológicamente, se une a las porciones metálicas, a las inserciones, por elementos que pueden ser rígidos o articulares. Consta de una parte metálica (sochapa) y una estética, dada generalmente por unos frentes de porcelana que vienen hechos de fábrica.

Clasificación según forma en que se adosan al reborde de la encía

• Intermediario con apoyo en forma de silla de montar: el frente de porcelana es ancho en sentido vestíbulo palatino, cubre el reborde ligeramente por vestibular y palatino. Se utiliza para el reemplazo de piezas anteriores, porque es sumamente estético, dando la sensación de que emerge de la encía, pero es difícil mantener una buena higiene. Se utiliza en jóvenes con buena higiene y mucosa firme.
• Intermediario con apoyo en forma de silla de montar modificada: en la parte que se adosa al reborde tiene menor extensión MD, buena estética y mejor higiene. Se puede usar en piezas anteriores, pero normalmente se utiliza en premolares.
• En línea: no es tan estético y se apoya en el reborde solamente en una línea. Se utiliza preferentemente en el sector de premolares. Los frentes van aquí solamente por vestibular.
• Puntiforme: se apoya en el reborde solamente en un punto. Antiestético, por lo que su uso es reemplazo de piezas posteriores.
• Higiénico: no hay apoyo en el reborde. Hay una carilla metálica. Antiestética, pero buena higiene.

 

En los 2 primeros, en la porción cervical del intermediario es de importancia el pulido, para evitar dañar el reborde y acumular alimentos.

Confección intermediario

Al frente se le hace un desgaste cervical con piedra montada, para adaptarlo al reborde, luego un desgaste incisal y proximales (igual a ¾ posterior), luego se pule y se confecciona el patrón de cera. Su ancho VP puede reducirse en 1/3 (para evitar acumulación de fuerzas) o no, pero disminuyendo la inclinación de las pendientes.
Se retira el patrón de cera con 1 vástago desde palatino. Los clavillos dejan en la cera 2 hoyos, los que hay que rellenar con grafito, para evitar que al hacer el colado no aparezcan los hoyuelos.
Si no se dispone de frentes de porcelana, se parte de dientes de acrílicos, que se ahuecan y se les deja la cara oclusal y los lados proximales, se atraviesa con un vástago y se colocan perlas de acrílico en el interior; se le puede colocar cera. Esta pieza va al colado y posteriormente se coloca la parte estética de acrílico.

Requisitos que deben cumplir:

• Anatómicos.
• Fisiológicos: correcta oclusión del intermediario, disminuyendo la sobrecarga, para lo que se puede disminuir la inclinación de las vertientes o la cara oclusal.
• Estéticos.

Materiales para soldar

Se fija la parte metálica del intermediario a la metálica de las inserciones.

1. Revestimentos

Investimento especial para colocar todo el conjunto en un block y poder calentarlo y fundir sobre él la soldadura. Están constituidos por semihidrato de calcio y cuarzo.
Características

• Mayor resistencia a la temperatura que el investimento.
• Mayor resistencia mecánica
• Menor expansión de fraguado.
• Expansión térmica menor
• Tamaño de partícula menor.

Se puede reemplazar por 2/3 de yeso piedra y 1/3 de investimento.

2. Aleaciones de oro para soldar (soldaduras).
Soldar es unir 2 metales mediante un metal de relleno, el que fluye sobre los metales. Se utiliza para confeccionar anillos de cobre para confeccionar cubetas; hay soldadura en ortodoncia (al arco).

Requisitos

• Temperatura de fusión menor que partes a soldar. La diferencia de temperatura es de 35 a 50 grados.
• Fluidez adecuada: debe correr con facilidad una vez alcanzado punto de fusión.
• Resistencia comparable a las partes a unir.
• Color semejante a las partes a unir.
• Resistencia química.
• Resistencia a formar oquedades, que la superficie no quede porosa.

Composición

• + de 60% de oro.
• Ag 3-30%.
• Cu 7-22%.
• Sn 2%

El operador selecciona la aleación de acuerdo al tipo de oro a unir (quilates o fineza). Se coloca en pastas para fundir.

3. Fundentes y antifundentes.
Fundentes son elementos antioxidantes, en base a bórax, con el que se forma jalea con vaselina. Debe derretirse fácilmente al calentarlo y no formar espumas.
Los antifundentes se utilizan para proteger bordes delgados de una inserción; por ejemplo, grafito, se raya la superficie a proteger, también rush para pulir.

4. Soplete.

5. Soldadura aérea:
Técnica en block: block de revestimento de cantos redondeados

Factores en la separación de las partes.

• Expansión de fraguado del revestimento.
• Expansión térmica del revestimento.
• Expansión térmica del oro de las inserciones y del intermediario.

Si queda  muy separado no se logra la soldadura, si queda junto, tampoco corre la soldadura. La soldadura corre por capilaridad, separación ideal: 0,25 mm.

Soldadura en block

• Preparación de las partes.
• Colocación en modelo: posición, separación.
• Fijación del conjunto con cera adhesiva.
• Inclusión en revestimento.
• Calentamiento del block, idealmente en horno a temperatura controlada, o mechero con rejilla de asbesto.
• Soldadura propiamente tal: se calienta la soldadura con soplete.
• Enfriamiento luego se desoxida, se coloca en ácido (nunca se calienta el ácido, porque se pueden separar las partes).
• Se prueba y se pule.

 

La soldadura terminada debe tener características

• Lisa en toda su superficie.
• Debe verse cóncava desde todos sus ángulos.
• Debe ocupar el espacio destinado para ello.

Otros métodos

• Colado del conjunto: se toman los patrones de cera de las inserciones e intermediario.
• Soldadura con láser: se utiliza cada vez más en odontología. La soldadura se hace directamente en boca.
• Puente Meryland o en mariposa: desgastes superficiales en los dientes de apoyo, de los que se hace el colado, se adosan con gravado ácido. Ventajas: rápido, económico, estético. Desventajas: son transitorios y dependen de la oclusión del paciente.
• Implantes.
• Cerómero y cerómeros reforzados con fibra (CRF): se confecciona un puente completamente estético, sin metal.