Función visual

En este apartado intentaremos explicar de manera divulgativa los mecanismos visuales y sus trastornos. Por supuesto no se trata de oftalmología, de los que existen muchos y muy buenos al alcance de cualquier persona interesada. Está especialmente dedicado a todo aquel que quiera acercarse al mundo de la Baja Visión (BV) sin tener conocimientos previos. Se supone que los profesionales médicos y ópticos conocen mucho más extensamente lo aquí tratado.
Los equipos profesionales que se ocupan de la Rehabilitación Visual (RV), son algo así como el “coche escoba” de las carreras ciclistas, recogiendo todos aquellos pacientes que aún conservan un resto visual, en la mayoría de los casos aprovechable, pero que han agotado todas las posibilidades de tratamiento existentes. Solamente se encargan de estudiarlos desde un punto de vista puramente funcional, para tratar de ayudarles en las tareas diarias, lo que en muchas ocasiones les resulta prácticamente imposible.
En primer lugar se exponen las bases anatómicas y fisiológicas del sistema visual humano, para pasar a continuación a describir los métodos exploratorios más utilizados. Estos métodos, como veremos, no son diferentes a los empleados en la consulta oftalmológica normal, salvo en ciertas técnicas exploratorias en las que empleamos material especialmente diseñado. No hay que olvidar que nuestros pacientes son “especiales”.
Al final nos ocupamos de la patología. Todos supondrán que recogemos gran variedad de secuelas patológicas, difícilmente clasificables, por lo que este capítulo sólo se describen las enfermedades más frecuentes.
El término ”paciente” aparece con mucha frecuencia, lo que puede ocasionar ciertas susceptibilidades. Nada más lejos de provocar al resto de los profesionales que participan el la RV. Sólo pretendo dar el punto de vista oftalmológico, por lo que no se puede olvidar que en realidad se efectúa un acto médico, aunque a diferencia del realizado en una consulta normal, no va encaminado a percibir un tratamiento farmacológico o quirúrgico.
Este trabajo es tan gratificante como un tratamiento acertado o una intervención quirúrgica bien realizada. No tiene grandes complicaciones y está al alcance de cualquier oftalmológico. Su reciente desarrollo de la mano de los últimos adelantos ópticos, electrónicos e informáticos, hacen que sea desconocido por una gran parte de profesionales de oftalmología.
1. FUNCIÓN VISUAL.
No se puede considerar el ojo como un órgano independiente, como el corazón, hígado etc. Sino como una verdadera prolongación del Sistema Nervioso Central. Como tal, consta de una serie de estructuras sumamente complejas, con funciones bien diferenciadas, pero todas encaminadas a un mismo fin: La visión
La visión, es un fenómeno muy complicado, producido realmente en la corteza cerebral, que es la estructura encargada de reconocer e interpretar las imágenes que le llegan desde el exterior, a través de su receptor externo, el ojo.
Figura 1:
Objeto- imagen:
La función visual consta de cuatro fases bien diferenciadas:
- Percepción
- Transformación
- Transmisión
- Interpretación
2.1. Percepción.
En ella intervienen prácticamente todas las estructuras oculares, realizándose a su vez por medios de otra serie de fases:
Primero, tiene lugar la búsqueda y seguimiento de las imágenes, que
controlada directamente por núcleos cerebrales, la realizan los músculos motores externos del ojo. Estos, manejan a los dos globos coordinadamente para funcionar de forma paralela cuando se mira de lejos, haciéndolos converger en mirada cercana.
Enfoque: cuando se ha localizado la imagen, ésta debe se enfocada, función
encomendada al llamado polo anterior del ojo. El enfoque determinado por la distancia existente entre el ojo y el objeto.
2.2. Transformación.
Cuando los impulsos en forma de energía luminosa llegan a la retina, activan las células sensoriales de la misma (conos y bastones) y éstas por medio de reacciones químicas transforman dichos impulsos en energía eléctrica (nerviosa), ya que ésta es la única forma posible de transmisión a través del sistema nervioso.
Los conos, además de percibir formas y tamaños, son los encargados de la percepción de colores y la codificación de los mismos, para que estos sean interpretados en la corteza cerebral.
2.3. Transmisión.
Una vez realizada la transformación, los impulsos eléctricos son conducidos por las fibras nerviosas a través del resto de las células neuronales retinianas, donde son modulados, hasta llegar a la capa de fibras del nervio óptico N.O. donde una vez terminada su codificación inicia su camino a través del propio nervio óptico. Este, a su vez, abandona el globo ocular y la órbita, penetrando en la cavidad craneal, conduciendo a los impulsos a través de diferentes estructuras. La primera de ellas, es el llamado quiasma óptico, donde las fibras más internas de los nervios ópticos se entremezclan para dirigiese a la parte contraria del encéfalo, mientras que4 las más externas, provenientes de las zonas temporales de la retina, siguen su camino hacia el mismo lado cerebral.
Después, siguiendo su camino, llegan a unos núcleos llamados cuerpos geniculados laterales, desde donde vuelven a partir formando ya las llamadas cintillas ópticas que son las que finalmente llegan a la parte más posterior de la corteza cerebral, en la región occipital.
2.4. Interpretación.
Una vez que han llegado los impulsos eléctricos a la corteza cerebral, ésta tiene que interpretarlos para que sepamos lo que vemos. Para poder interpretarlos primero tiene que reconocerlos, con lo que a su vez depende de otras zonas corticales, con las que las áreas visuales les deben estar conectadas, como es el caso del área destinada a la memoria.
El núcleo de imágenes que llega continuamente al cerebro es muy grande, por lo que este debe ser modulado, de forma que seamos conscientes o no de lo que se percibe, interviniendo en ello otros aspectos tales como la atención.
La información no sólo se procesa para tener conciencia de ella, sino que puede saltar a otras zonas cerebrales antes de llegar al área visual, ya que el ajo además nos sirve para otras funciones, como es el caso del equilibrio corporal (en conexión con el oído).
Además, todos los mecanismos que intervienen en el funcionamiento puramente ocular (búsqueda, seguimiento, convergencia, acomodación, adaptación a la luz), están modulados a su vez por la información visual, de forma consciente o inconsciente. Es decir, simultáneamente al acto visual propiamente dicho, se producen impulsos nerviosos en sentido contrario, desde el cerebro al globo ocular, que controlan todas las funciones anteriormente expuestas.
2. ANATOMIA ESTRUCTURAL.
Anatómicamente, el ojo está compuesto por tres capas concéntricas entre sí, con dos cámaras internas del contenido líquido, separadas estas últimas entre sí por la barrera formada por el cristalino y la Zónula de Zinn,
Estructura ocular
- La capa más externa, fibrosa, a su vez consta de dos porciones, una más anterior que constituye la córnea y la más posterior que forma la esclerótica. Esta última no interviene directamente en la visión, ya que su función es protectora del resto, aportado además la rigidez necesaria para mantener la forma.
Figura 3.
Capa externa “fibrosa”
Capa intermedia, llamada Uvez, está formada por tres porciones a su vez:
• Iris
• Cuerpo Ciliar
• Coroides
- Las coroides, es la porción uveal comprometida entre el cuerpo ciliar, y las márgenes del nervio óptico. Está formada por una red muy densa de capilares, siendo su única función de aportar nutrientes a las capas de retina contiguas. Su importancia clínica, reside en ser una zona en la que se pueden producir con facilidad ciertas infecciones que afectan indefectiblemente a la retina.
- La capa más interna la constituye la retina. Es la capa más notable del ojo y la verdaderamente encargada de la visión. El resto de las estructuras oculares están al exclusivo servicio de ella.
Está formada por células nerviosas altamente especializadas, que debido a ello se han perdido su capacidad de regeneración. Esto tiene gran importancia ya que cualquier proceso patológico que la afecte, si produce destrucción celular, tendrá como resultado la imposibilidad de restablecer la función visual en la zona afectada.
Las diferentes células nerviosas están distribuidas en 10 capas, constituyendo la más externa en contacto con la coroides, el epitelio pigmentario, muy importante en la fisiología ocular, del que dependen los fotorreceptores (conos y bastones) que descansan directamente en el mismo.
La capa más interna, en contacto con el humor vítreo, está formada por las fibras neuronales que van a formar el nervio óptico.
Su nutrición depende de la coroides en sus capas más externas y del sistema arteria-vena centrales en la retina, para las capas más internas.
En su porción posterior, las fibras que parten de ella, forman el nervio óptico, que atravesando a la coroides y la esclerótica, abandonar el globo ocular, en dirección al cerebro.
Figura 5
Capa interna “neuronal”
A través del nervio óptico, penetran en el ojo la arteria y la vena central de la retina.
La esclerótica, forma una envoltura alrededor del nervio óptico que se continua con el mismo hasta que entra en la cavidad craneal, donde pasa a forma parte de las meninges (membranas de envoltura cerebral.) Esto explica la afectación ocular en caso de procesos intracraneales cuando producen inflamación y/o aumento de la presión en dicha cavidad.
3.1 Cavidad Vítrea.
Inmediatamente detrás del cristalino-zónula se encuentra la cavidad vítrea, rellena
de un líquido viscoso con estructura de gel llamada humor vítreo. A su vez éste se encuentra envuelto en una fina membrana transparente llamada hialoides, que está en contacto íntimo con las capas más profundas de la retina.
El humor vítreo debe permanecer totalmente transparente para cumplir su función óptica. Cuando se forman condensaciones y/o hemorragias en su interior, como cuando ocurre en la diabetes, puede se extraído quirúrgicamente sustituido por otro líquido artificial. Esta intervención se conoce como vitrectomía y es una de las más complicadas actualmente en oftalmología.
El resto de las estructuras oculares, se describen en el siguiente apartado, ya que su comprensión será más fácil sise ven desde el punto de vista funcional.
4. ANATOMIA FUNCIONAL.
Funcionalmente, el globo ocular está constituido por dos porciones bien diferenciadas con cometidos distintos:
- Polo anterior, encargado del enfoque de las imágenes sobre la retina.
- Complejo retina-nervio óptico, encargado de la transformación de las
imágenes (energía luminosa) en impulsos nerviosos (energía eléctrica) y de la transmisión de estos hacia la corteza cerebral.
Figura 7
División funcional del ojo
4.1 Polo Anterior.
El polo anterior actúa como el objetivo de una cámara de vídeo o de fotografías, haciendo que las imágenes queden enfocadas sobre la retina con la mayor nitidez posible, regulando continuamente la intensidad luminosa. Para ello, consta de las siguientes estructuras anatómicas:
- Córnea
- Iris
- Cristalino-Cuerpo Ciliar
- Humor acuoso
Figura 8
Polo anterior
La córnea es la porción más anterior del ojo, situada en el mismo centro, que actúa como la primera lente que debe atravesar la luz.
Su principal característica es la transparencia, indispensable para sus funciones. Esta transparencia está determinada por la ausencia total de vasos sanguíneos y por una serie de mecanismos activos que regulan el contenido exacto de agua en los diferentes tejidos que la constituyen. Su hidratación y nutrición dependen sobretodo del film lagrimal precorneal, encargado de aportarle nutrientes y oxígeno para metabolizarlos en sus capas más externas, así como el humor acuoso que los aporta a las capas más profundas. En la periferia, donde se une la esclerótica (limbo esclero-corneal), los capilaes limbares pericorneales también constituyen a la nutrición de esta zona.
Cuando sufre una opacificación (llamadas “leucomas”), produce como es lógico un deterioro importante de la calidad de la imagen. Estas opacidades su pueden corregir a veces quirúrgicamente con un transplante (queratoplatia) .
El iris, situado detrás de la córnea y separado de ella por el humor acuoso, actúa como diafragma, regulando la cantidad de luz que entra dentro del ojo. El orificio central por donde pasa la luz se llama “pupila”.
Está compuesto por tres capas superpuestas:
- Estroma
- Capa muscular
- Epitelio Pigmentario
El estroma es la capa más anterior y es la que da el “color del ojo” siendo éste
más intenso cuanta mayor cantidad de melanina contenga.
La capa muscular posee fibras radiales encargadas de dilatar la pupila
(midriasis), así como fibras circulares concéntricas que producen su cierre (miosis).
La capa más profunda la constituye el epitelio pigmentario del iris que actúa como filtro opaco a la luz. Cuando este filtro no existe (albinismo p.e.), la luz entra con mayor intensidad de la que el ojo tolera, produciéndose deslumbramiento y fotofobia, causando, como veremos, graves trastornos para la visión.
El espacio comprendido entre la capa posterior de la córnea y la cara anterior del iris-cristalino, es lo que se conoce como cámara anterior. Está rellena por un líquido transparente llamado humor acuoso que también participa en las funciones de enfoque.
Además de proporcionar nutrientes a la córnea, el humor acuoso contribuye a mantener el tono ocular regulando la presión interna del globo. Su producción corre a cargo de los procesos ciliares, desde donde se dirige hacia delante entrando a la cámara anterior, a través de la pupila. Su drenaje, se efectúa a través de la malla trabecular, situada en el ángulo iridocorneal, que a su vez lo drena hacia el Canal de Schlemm, el cual es un conducto circular situado alrededor de la córnea.
En el caso de aumentar la fabricación de humor acuoso por encima de la cantidad que la malla trabecular puede drenar, o cuando esta disminuye su capacidad de drenaje aunque la cantidad de fabricación sea normal, se produce un aumento de la presión intraocular que daña ciertas estructuras de ojo. Es lo que se conoce como glaucoma.
Inmediatamente detrás del iris se encuentra el cristalino, lente transparente encargada de enfocar según las deferentes distancias. Está sujeto por una serie de ligamentos circulares que parten del músculo ciliar, cuya tensión o distensión provocan aplanamiento o abombamiento, según la distancia a la que se encuentre la imagen; es la función de acomodación.
La pérdida de transparencia cristaliniana, se conoce como cataratas y suele causar pérdida de visión. Su corrección quirúrgica se realiza mediante la extracción de la lente opacificada, sustituyéndola por una lente intraocular para restablecer al máximo la función visual.
4.2 Complejo Retina-Nervio Óptico.
Cuando tenemos que referirnos a una parte de la retina para su descripción podemos utilizar dos formas diferentes: La primera consiste en dividirla en forma concéntrica en tres zonas:
- Polo posterior
- Retina intermedia
- Retina periférica
La segunda es un división topográfica en cuatro cuadrantes:
Figura 12
División topográfica del fondo de ojo
- Temporal superior
- Temporal inferior
- Nasal superior
- Nasal inferior
Desde el punto de vista funcional es más importante la primera:
- Polo posterior: comprende aproximadamente los 25 grados centrales
Posteriores de la retina, en los que se encuentran dos zonas muy importantes de la retina: la mácula y la papila óptica.
La macula, situada temporalmente respecto a la papila, es la región donde mayor concentración de conos existe, encargada por tanto de la visión diurna y de la percepción de los colores. En su centro existe una pequeña depresión de color amarillento llamada fovea central, carente de capailares y con desaparición de alguna de las 10 capas celulares de la retina. Es en ella donde tenemos la máxima agudeza visual, por lo que cualquier lesión que la afecte, producirá un gran deterioro de la misma.
La papila óptica es el lugar donde se reúnen las fibras nerviosas formando el inicio del nervio óptico. Es la exploración oftalmológica, se observa como una circunferencia de color rosado que contrasta claramente con el resto de la retina. En su centro, se ven emerger los troncos principales de la arteria y la vena central de la retina.
Como no posee fotorreceptores, constituye una zona sin visión conocida en campimetría como mancha ciega.
Figura 13
Polo posterior (círculo central)
- Retina intermedia: zona de transición, con paulatinamente mayor número
de bastones, encargada de la visión periférica y nocturna.
- Retina periférica: es la zona retiniana comprendida entre el ecuador del
globo y el cuerpo ciliar. Su importancia clínica reside en ser un lugar frecuente de aparición de lesiones degenerativas, que pueden provocar desprendimiento de retina. No se utiliza para la visión.
Una vez que la luz llega a la retina, estimula a los fotorreceptores, existen dos clases:
- Conos
- Bastones
Los conos (llamados así por su forma) son capaces de una discriminación más
fina y distinguen los colores. Funcionan con niveles altos de luz, de forma que cuando la luminosidad disminuye estos dejan de funcionar, actuando entonces los otros fotorreceptores, los bastones, situados más en la periferia de la retina y encargados de la visión con baja luminosidad. Estos últimos son mucho más sensibles por tanto, pero no pueden discriminar colores, y cuando se alteran (retinosos pigmentaria p.e.) disminuye la visión nocturna y periférica.
El impulso luminoso desencadena en los fotorreceptores una reacción química que se convierte en impulsos eléctricos codificados (como en los ordenadores). Estos impulsos, son recogidos por los millones de prolongaciones nerviosos que parten de los fotorreceptores estimulados, para comunicar a su vez otras células retinianas (células bipolares y ganglionares), estableciéndose así una red nerviosa encargada de modular los impulsos antes de que estos abandonen el ojo.
Las últimas células que recogen los impulsos en la retina son las ganglionares, cuyas prolongaciones son las que forman la capa más interna de la retina, llamada capa de fibras del nervio óptico porque al reunirse en la papila, como ya hemos visto, forma el inicio del mismo.
Ya sabemos que el nervio óptico cruza hacia atrás la órbita, para dirigirse al cerebro, cruzándose e intercambiando parte de sus fibras con el nervio contralateral. Este cruce forma una estructura particularmente interesante llamada quiasma óptico cuyas lesiones son detectables por campimetría con gran exactitud. Hasta la aparición de las últimas técnicas radiológicas, esta exploración constituía la más precisa para el diagnóstico neurológico de muchas enfermedades.
Figura 14
Vías ópticas
Una vez abandonado el quiasma siguen su camino hacia atrás llegando a los cuerpos geniculados. En el trayecto desde el quiasma asta los cuerpos geniculados, reciben el nombre de cintillas ópticas.
Desde los cuerpos geniculados, vuelven a partir las fibras hacia la parte posterior del cerebro, formando un haz más amplio llamado radiaciones ópticas. Estas buscan en la zona occipital cerebral las áreas coricales de visión. Esto tiene también gran importancia clínica, pues existe una alteración motora llamada nistagmus, íntimamente relacionada con estas funciones.
5. ANEJOS OCULARES.
El globo ocular cuenta con otras estructuras anejas, encargadas de realizar una serie de funciones accesorias tales como protección, movilidad, nutrición, limpieza, etc.
Aunque su importancia es más secundaria, conviene conocerlas al estar involucradas muchas veces en la patología ocular.
5.1. Párpados.
Son repliegues cutáneos que recubren al globo ocular en su porción anterior. Están compuestos de fuera a dentro por:
-Capa dérmica.
-Capa muscular (apertura y cierre)
-Tarso: lámina cartilaginosa que contiene glándulas sebáceas en su interior.
-Conjuntiva tarsal.
En su borde libre se encuentran las pestañas y otras dos clases de glándulas, que junto con las tarsales aportan componentes lagrimales. Su función es protectora.
5.2. Conjuntiva.
Es una capa mucosa transparente que recubre los párpados en su capa interna, replegándose después para cubrir la porción más anterior de la esclerótica, terminando en el limbo esclerocorneal. Entre ambas porciones (escleral y tarsal) los repliegues forman dos fondos de saco. Su función, al igual que los párpados, es protectora.
5.3 Sistema lagrimal.
Está compuesto de dos porciones principales:
-Glándulas lagrimales: encargadas de la secreción lagrimal.
-Vías lagrimales: encargadas del correcto drenaje de la lágrima.
Su función es muy importante ya que la lágrima se encarga de lubricar, limpiar, proteger y aportar nutrientes a la córnea, fundamentales para mantener su transparencia.
La película lagrimal está compuesta de tres capas superpuestas:
-Capa lipídica.
-Capa acuosa.
-Capa mucosa.
Su secreción se produce continuamente por parte de las glándulas lagrimales accesorias, repartidas por la conjuntiva y párpados (secreción basal). Cuando se necesita mayor flujo lagrimal (secreción refleja), actúan las glándulas lagrimales principales, situadas en la porción superoexterna del globo dentro de la órbita.
Las vías comienzan en los agujeros lagrimales situados en el canto interno de los párpados. Estos se continúan por los canalículos que a su vez conducen al saco lagrimal, situado en la parte externa de la nariz, a la que atraviesa para desembocar en su porción interior, hacia donde conducen la lágrima.
5.4 Músculos extraoculares.
Son los encargados de girar los globos oculares de manera coordinada al realizar movimientos de búsqueda y seguimiento. Esta coordinación está regulada por núcleos cerebrales que por medio de los tres nervios motores oculares, comunican los impulsos nerviosos a los músculos.
Los músculos son seis, actuando cada uno de ellos para mover al ojo en una dirección concreta:
- Oblicuo Menor.
- Oblicuo Mayor.
- Recto Interno.
- Recto Superior.
- Recto Externo.
- Pared Orbitaria.
- Recto Inferior.
Cuando la mirada se dirige directamente hacia el frente se dice que están en posición primaria, manteniendo todos los músculos un tono continuo. Si la mirada se dirige en otra dirección, a la vez que el músculo encargado de este movimiento se contrae, es necesario que el que se ocupa del movimiento contrario se relaje. En caso contrario, el globo ocular se retraería hacia el fondo de la órbita.
Además, en el otro ojo, se debe producir la misma acción muscular con la misma intensidad, para mantener el paralelismo.
Este paralelismo es imprescindible para mantener la visión binocular, que consiste en la percepción simultánea del mismo objeto por parte de ambos ojos. Cada zona de la retina de un ojo tiene otra correspondiente en el contralateral.
Las dos imágenes formadas en cada ojo, al llegar a la corteza cerebral son superpuestas en el proceso llamado fusión.
En una tercera fase, la imagen obtenida por cada ojo llega a la retina con perspectiva distinta, deben ser ligeramente diferentes produciéndose al fusionarse ambas la visión de relieve. Es por tanto necesario, para obtener sensación de relieve, que ambos globos oculares se dirijan en la misma dirección.
Estos movimientos de búsqueda y seguimientos, se producen de manera diferente cuando el objeto que se trata de ver se encuentra más próximo que el infinito. En este caso se produce un movimiento llamado convergencia, consistente en que ambos ojos giran hacia la línea nasal. La contracción-relajación muscular se realiza de distinta manera. La convergencia está íntimamente combinada con la acomodación, ya que como vimos, los objetos que se perciben a menos de 6 metros de distancia necesitan enfocarse de manera activa con el cristalino. La contracción del cristalino se debe de producir proporcionalmente a la convergencia.
Ambas funciones tienen sus límites, lo que tiene gran importancia en la rehabilitación visual, ya que a veces es necesario disociarlas anulando la visión de un ojo para que el otro pueda trabajar. Si se mantiene la acomodación y/o la convergencia de manera forzada durante mucho rato, el sobreesfuerzo muscular producirá fatiga, lo que obligará al descanso ocular.
El límite de acomodación-convergencia, suele estar alrededor de 33 cm. De distancia, a partir del cual, la fijación se vuelve fatigosa.
6. ÓPTICA ELEMENTAL.
Aunque en la sección de óptica y ayudas se dedicará más extensión a la óptica geométrica, para entender mejor la función visual, se exponen a continuación los principios más básicos de ésta, que servirán para la mejor comprensión de los defectos de refracción y su corrección.
6.1. Refracción de la luz.
Los rayos luminosos se desplazan siempre en línea recta y de forma paralela hasta el infinito (vergencia cero), cuando se propagan en un medio de densidad homogénea. Cuando el haz luminoso cambia de medio (p.e. del aire al agua)y su trayectoria no es perpendicular a la superficie, sufre una desviación de su trayectoria. Es lo que se reconoce como refracción.
El ángulo que forman las dos trayectorias dependen de la diferencia de densidad de los medios atravesados y del ángulo de incidencia, también influye la longitud de onda de la luz.
Si la incidencia del haz luminoso es perpendicular a la superficie sobre la que incide, ésta atravesará en línea recta el medio, sin cambiar la trayectoria aunque su velocidad varía.
Esta propiedad de la luz se utiliza para la construcción de lentes ópticas que nos sirven para modificar la trayectoria de la luz de diferentes maneras, según la densidad del material que utilicemos y el plano de colocación de las superficies.
6.2. Lentes ópticas.
Entre ellas distinguimos:
-Lentes esféricas: al menos una de sus superficies es de forma esférica mientras que la otra puede ser también esférica o plana. A su vez, dentro de ellas distinguimos: esférica o plana.
-Lentes convergentes, también llamadas convexas, que hacen converger los haces en un punto conocido como foco. Para prescribirlas se utiliza el signo ¨+¨.
-Lentes divergentes, o cóncavas, que hacen divergir los haces. Su notación por el contrario será ¨-¨. No tienen un foco real, sino que por proyección inversa lo formamos virtual.
-Lentes cilíndricas: en este caso, al menos una de sus superficies es cilíndrica que puede ser convexa o cóncava. La convergencia o divergencia no se efectúa en un punto sino en una línea llamada focal.
-Lentes tóricas: una superficie al menos es la combinación de cilindro y esfera. Forman con las haces una figura muy compleja llamada conoide de Sturm, en la que se forman dos focos y un punto intermedio conocido como de menor difusión.
-Lentes prismáticas: Ambas superficies son planes formando ángulo entre sí. Producen desviación de la dirección de los haces pero no modifican su paralelismo.
Un observador que mire a través de un prisma, verá desplazada la imagen como si ésta viniera desde el vértice, lo que se puede aprovechar en la clínica para compensar ciertas alteraciones de la visión binocular, o cuando queramos aprovechar una zona de la retina diferente a la que habitualmente fijamos.
La potencia, o poder refractivo de una lente cualquiera se mide en dioptrías y se calcula dividendo 1 por la distancia a la que está el foco:
Potencia (en dioptrías)=1/Distancia al foco (en metros)
Una lente que tenga el foco a 1 metro de distancia, tendrá 1 dioptría de potencia:
P=1/1=1
Si la lente tuviese el foco a 0,50 m la potencia sería:
P=1/0,5=2
6.3. Defectos de refracción ocular.
La imagen debe ser enfocada correctamente sobre la retina, llegando a la misma en posición invertida, al sufrir una gran desviación refractiva, una vez que entra en el ojo. Esto es debido a que el foco del polo anterior no se encuentra en la retina, sino delante de ella. Estas imágenes invertidas luego son "recolocadas" al llegar al cerebro.
Pero para una mejor comprensión de la óptica ocular se ha construido el llamado ojo teórico, en el que su foco se encontraría en la misma retina.
Existen tres defectos principales de la refracción ocular, en los que el foco de la imagen no se forma en la retina, con lo que no se produce una buena percepción:
-Miopía: es debida a que el foco se forma antes de llegar a la retina. Puede ser debido a aumentos del poder refractivo en la córnea o cristalino, pero lo más frecuente es un aumento de la longitud anteroposterior del ojo.
En este caso, se corrige con lentes divergentes.
Existen dos formas de miopía, la miopía simple y la miopía maligna o degenerativa. En esta última lo más importante no es el defecto refractivo, sino las alteraciones degenerativas que sufre la retina y que actualmente son la causa más numerosa de consultas en BV.
A veces se le ha llamado también miopía progresiva como sinónimo de maligna, pero esto es incorrecto, ya que en general los dos tipos (simple y degenerativa) son progresivos. Un ojo puede necesitar una corrección óptica de –15 Dp. Y alcanzar una visión de 10/10, mientras que otro ojo con menor corrección, si presenta lesiones retinianas miópicas, puede tener una agudeza visual muy pobre.
-Hipermetropía: En este caso la imagen se forma detrás de la retina, siendo necesario para su corrección el uso de lentes convergentes.
En general es debida a una menor longitud del eje anteroposterior del ojo, aunque como en el caso de la miopía se puede producir por alteraciones del poder refractivo del polo anterior, pero en este caso se debería a disminución del mismo.
Una forma especial de hipermetropía es la afaquia, generalmente quirúrgica (tras extracción de cataratas), en la que la corrección necesaria es muy alta (alrededor de 12 Dp.).
-Astigmatismo: este tercer efecto puede aparecer solo o combinado con alguno de los anteriores. Consiste en que las superficies refringentes (córnea casi siempre) no son esféricas, sino que tiene meridianos de diferente poder refractivo, por lo que no se forma un punto focal, sino una figura llamada conocida de Sturm.
Aunque dependiendo de las variaciones en cada meridiano, puede clasificarse de múltiples formas, las que más nos interesan son las siguientes:
-Astigmatismo regular: cada meridiano tiene un mismo radio en toda su longitud. Son los más habituales.
-Astigmatismo irregular: por el contrario, un mismo meridiano puede tener variación de radio en diferentes porciones. Suele ser debido a procesos cicatriciales. Se corrige con lentes teóricas, que son una mezcla de cilindro y esfera. Los irregulares se suelen corregir mejor con lentes de contactos rígidas.
Independientemente de los defectos refractivos anteriormente descritos, existe una alteración funcional que aparece con l edad, consistente en dificultad progresiva de acomodación para distancias cortas. Se conoce como presbicia o vista cansada y es debida a fatiga del músculo ciliar combinada con aumento en la rigidez del cristalino. Forma parte del proceso natural de envejecimiento y suele comenzar alrededor de los 40 años de edad.
Clínicamente se manifiesta como la dificultad para realizar tareas solamente de cerca (lectura, costura, etc.), mientras que de lejos la visión permanece estable. Se corrige con lentes convergentes, pero solo para cerca, manteniendo por tanto la misma corrección de lejos si la hubiere.
Actualmente contamos con diferentes sistemas ópticos simples para la corrección de estos defectos, utilizados habitualmente en la consulta normal. En baja visión como es lógico (se trata por definición de ojos patológicos), no se puede generalizar el uso de una determinada lente para todos los casos de la misma patología, siendo necesario particularizar cada caso.
Siempre que se pueda, se tratará de corregir el defecto con los instrumentos más simples, como son las gafas y las lentes de contacto. Estas proporcionan mayor autonomía al portador y por tanto mayor comodidad de uso.
Las gafas (como todos conocen) son cristales simples montados en armadura. Pueden llevar una sola corrección (esférica o tórica) o más de una, como el caso de la bifocales y multifocales o progresivas.
Las lentes de contacto son un capítulo especial que está siendo objeto de estudio actualmente.
Tienen la ventaja, cuando se trata de grandes correcciones, de proporcionar mayor calidad de visión, ya que aumenta la agudeza y el campo visual.
Con los recientes avances tecnológicos, las lentes de contacto llevan una evolución muy rápida, tanto en calidad de materiales como versatilidad de diseño geométrico, lo que está permitiendo su aplicación a múltiples defectos que habitualmente no tenían buena solución óptica. Este p.e. es el caso de los grandes astigmatismos y sobre todo los irregulares.
Un tipo especialmente útil de lentillas, son las llamadas estéticas, que pueden llevar incorporada una capa coloreada que simula el iris, paliándose así el descubrimiento y/o la fotofobia en aquellos casos que la barrera iridiana es insuficiente o no existe (aniridias, albinismos...).
Los inconvenientes que tienen son principalmente la dificultad de manipulación en personas que ven poco, y no poder ser adaptadas a todos los pacientes, ya que existe mayor número de contraindicaciones médicas que en la población normal. Una mala adaptación o un mal cuidado de mantenimiento pueden crear o agravar diferentes patologías.
7. Exploración oftálmica en baja visión.
La exploración en BV debe comenzar en el momento que saludamos al paciente, observando todas las reacciones que éste tiene cuando nos mira, contesta, se levanta...
En este aspecto es una buena costumbre el ir personalmente a por él a la sala de espera. Así podemos observar sobre todo la movilidad que tiene. A la entrada de la sala de exploración, o en su recorrido, podemos tener ciertos “obstáculos¨ como una silla, taburete, etc. Que no supongan riesgo en caso de tropezar con ellos, pero que nos pueden indicar la facilidad de localización que presenta.
También, se puede contrastar la iluminación, haciendo que la sala de espera esté bien iluminada, mientras que la de exploración permanece en penumbra, observando así la capacidad de adaptación a la oscuridad.7
Durante la exploración propiamente dicha, debemos observar continuamente todos estos aspectos, al ver cómo se desplaza de un taburete a otro con buena y mala iluminación, cómo localiza la mentonera de los aparatos, si se deja guiar o prefiere hacerlo solo, etc.
La mecánica exploratoria difiere poco respecto a la efectuada en una consulta normal. En general contamos con la ventaja de tener un diagnóstico previo, ya que por definición, cuando acuden a nuestras Unidades, deben tener agotados todos los recursos terapéuticos. A pesar de ello no es raro encontrar casos, en los que aún podemos aconsejar algún tipo de tratamiento con técnicas de reciente desarrollo, como es el caso de las virectornías o queratoprótesis.
En nuestro caso la diferencia fundamental consiste en que no orientamos la exploración hacia un diagnóstico puramente médico, sino que lo que tratamos de obtener es la funcionalidad del resto visual con el que nos encontramos. Por ello, no tendremos que prescribir un tratamiento, al ser más importante él llegara conocer cómo se desenvuelve el paciente en sus actividades diarias, y como se las podemos mejorar.
Otro aspecto importante a tener en cuenta, es el de establecer un diagnóstico lo más exacto posible en los procesos de carácter hereditario, para poder ofrecer consejo genético en cuanto a la descendencia.
Todo lo anterior nos obliga no solo a una exploración meramente funcional, que sería la verdadera finalidad, sino a efectuarla lo más completa que nos permitan nuestros medios.
Para que todos podamos valorar de una manera precisa la funcionalidad del ojo explorado se utilizan unos parámetros estandarizados. Aunque existen varios, los más importantes son dos:
-Agudeza visual.
-Campo visual.
Existen otros menos importantes pero que se deben medir siempre que se pueda de manera accesoria. Estos son la visión de colores y la agudeza al contraste.
7.1 Agudeza visual.
Es el dato más importante y siempre debe constar en la historia clínica. Se puede definir como la imagen más pequeña cuya forma puede apreciarse, y se mide por el objeto más pequeño que el ojo puede distinguir. En ella por tanto influye:
-Tamaño real del objeto
-Distancia del objeto al ojo
-Iluminación del objeto y contraste de éste con el fondo.
Para poder medirla de una manera estándar, se han construido unas láminas llamada Optotipos, consistentes en láminas con diferentes figuras, cuyo tamaño debe estar acorde con la distancia a la que se quiere probar.
El tamaño de los trazos de cada dibujo, debe tener un grosor que distienda un ángulo de 1 minuto de arco, que es el tamaño mínimo visible por el ojo humano (basado en el tamaño de un cono de la región macular). Las figuras se construyen sobre una cuadrícula de 5 minutos de arco cada una.
Cuando realizamos la medición de la agudeza visual, se muestran al paciente diferentes láminas de optotipos, desde los más grandes hasta el más pequeño que pueda distinguir. El último tamaño que sea capaz de reconocer será el que nos dé la máxima agudeza visual.
Para anotarlo, utilizamos un quebrado en el que primera cifra será la de la distancia a la que se realiza la prueba, y el divisor la del tamaño del optotipo.
Una agudeza de 5/50 p. e. significaría que el paciente ve a 5 metros lo que debería ver a 50. Así, 5/5 sería la agudeza normal.
Sobre esto existe cierta confusión, ya que la mayoría de los optotipos tienen notaciones propias, que aunque basadas en lo anterior, pueden escribirse de manera diferente:
NOTACIÓN
SNELLEN
METROS PIES NOTACIÓN DECIMAL ANGULO VISUAL EFICACIA VISUAL (%) PERDIDA VISUAL (%)
6/6 20/20 1 1 100 0
6/9 20/30 0,7 1,5 91,4 8,6
6/12 20/40 0,5 2 83,6 16,4
6/18 20/60 0,3 3 69,9 30,1
6/24 20/80 0,25 4 58,5 41,5
6/60 20/200 0,1 10 20 80
Tabla de conversión de agudeza visual.
Los optotipos, más usados en el mercado, suelen llegar a una agudeza visual máxima de 5 º50, por lo que han tenido que construir otros especiales para bv al tener la mayoría de los pacientes agudezas inferiores. Los más utilizados, son los de Feinbloom, colocados en paneles móviles, que permiten medir hasta 1/700.
En nuestras unidades, además del anterior, utilizamos el test llamado LH, construido exclusivamente con cuatro dibujos fácilmente interpretables incluso por niños y otras personas cuya agudeza es tan pobre que no reconocen letras o números. En nuestra experiencia se han mostrado como las más fiables. Tienen la particularidad de que al sobrepasar la agudeza máxima, se confunden todas las figuras de golpe. (fotos 1,2 y 3).
Para la exploración de la agudeza visual de cerca, se utiliza el mismo principio que para la construcción de optotipos.
Los más utilizados por nosotros son el de Keeler, que indica junta junto a la notación, el aumento necesario de la lente de aproximación, con la que se consigue una agudeza comparable al tamaño de la letra de periódico, y el de HL, que consta de los mismos dibujos que el de lejos (Fotos 4 y 5).
Los más utilizados por nosotros son el de Keeler, que indica junto a la notación, el aumento necesario de la lente de aproximación y el de LH, que consta de los mismos dibujos que el de lejos (Fotos 4 y5).
Foto 1
Optotipo Feinbloom.10/700
Foto 2
OoptotipoFeinbloom.Linea iferior para 10/10
Foto 3
Optotipos LH para lejos montados en panel movil
Foto 4
Optotipos LH para cerca.
Foto 5
Optotipos Keeler para cerca
7.2. Campo Visual.
La agudeza visual nos sirve para saber el estadado de la region macular, ya que con ella medimos la visión fina, pero no nos orienta como está funcionalmente el resto de la retina. Para saberlo, es necesario efectuar un estudio del campo visual completo, que sería toda la porción del espacio que el ojo puede percibir simultáneamente sin efectuar movimientos.
Es el otro dato especialmente importante, ya que el rendimiento visual depende en gran medida de la visión periférica. Como veremos existen alteraciones de la retina que con una agudeza visual normal, imposibilitan al afectado para ciertas actividades importantes, tales como el desplazamiento, la localización y el seguimiento, etc., funciones que dependen del buen estado de la porción retiana periférica a la mácula.
Para su medida, utilizamos los llamados campímetros o perímetros, de los que existen varias clases, desde una simple pantalla fijada en la pared, hasta los más sofisticados sistemas controlados por ordenador.
Básicamente existen dos tipos de campimetría:
-Dinámica: haciendo mirar al centro de la pantalla o cúpula, y sin que el paciente pueda desviar la mirada, se va proyectando un estímulo de tamaño e intensidad constante a lo largo de un meridiano, desde la periferia hasta el centro. Con esto se determina el punto donde el ojo comienza a distinguirlo. Uniendo todos los puntos donde el paciente ha percibido los mismos estímulos, dibujamos unas líneas llamadas isópteras, dentro de las cuales queda comprendido el campo visible para dicho estímulo. Cuanto mas pequeño sea el tamaño o mayor la intensidad, la isóptera abarcará menor superficie.
Figura 36
Campimetría dinámica normal. Las líneas más marcadas corresponden a las isópteras. Por fuera de cada una de ellas no hay visión para un estímulo determinado.
El aparato más utilizado en campimetría es el Campímetro de Goldmann, que en nuestras Unidades se ha mostrado como el más versátil, superando a los estáticos, ya que permite modificar la exploración en cualquier momento, acortándola cuando el paciente se fatiga.
Foto 6
Campímetro tipo Goldmann de cúpula para cinética.
Foto 7
Parte posterior del campímetro de Goldmann con el pantógrafo y mira de observación.
- Estática: en este caso y utilizando la misma cúpula, el estímulo se proyecta en un punto determinado, aumentando la intensidad paulatinamente hasta que el paciente nos indica que lo percibe. Está guiado por un ordenador. Una vez realizado el test en todos los puntos programados, nos muestra una gráfica que puede adoptar diferentes formas, según distintos medios de notación.
Tiene la ventaja de poder ser utilizado por diferentes exploradores al ser su funcionamiento automático, pero el inconveniente de ser muy lento, con lo que la fatiga del paciente aumenta notablemente. Tampoco se puede utilizar en muchos casos en los que existe dificultad de fijación (Fotos 8 y 9).
En una consulta normal la campimetría se utiliza para confirmar ciertas enfermedades y/o para detectar de forma precoz otras, como es el caso del glaucoma, en el que aparecen de forma temprana alteraciones cuantificables. También se usa para ver la evolución de ciertos procesos.
Foto 8
Campímetro “Humphrey” para estática.
Foto 9
Gráfica de campimetría estática.
Como en el campo de visión influyen todas las células comprometidas en el acto visual, desde la córnea, a la corteza cerebral y núcleos accesorios, las alteraciones de una zona determinada darán defectos concretos perfectamente diferenciables, que permiten localizar el lugar lesionado.
Alteraciones campimétricas:
En BV lo que más nos interesa es el campo visual residual, por lo que la campimetría no es exclusivamente diagnóstica.
Existen dos tipos de alteraciones campimétricas importantes:
- Reducción periférica
- Escotomas
Las reducciones periféricas se deben a trastornos que afectan a la zona más externa de la retina. Se manifiestan como una reducción de las isópteras en su amplitud. Nos indica que aunque el paciente tenga buena visión central, sus desplazamientos son dificultosos.
El caso más frecuente es la retinosis pigmentaria, en la que se consigue una AV muy buena, pudiendo leer letras de pequeño tamaño, pero con incapacidad para la deambulación.
Figura 37
Reducción periférica. Se mantiene la visión central.
Los escotomas son islotes sin visión, aislados dentro del campo normal. Su importancia dependerá de la extensión y de la localización. Según su intensidad pueden ser absolutos, con ceguera para todos los estímulos y relativos, con ceguera para los más débiles solamente.
Figura 38
Escotoma central. Buena visión periférica con mala agudeza visual.
Los escotomas más importantes son los que se localizan en la zona central del campo, ya que al afectar a la mácula, indican una gran pérdida de agudeza visual, tanto mayor cuanto más grande sea su extensión.
Las alteraciones que con más frecuencia producen escotomas centrales son, por orden de frecuencia, la miopía maligna ( Mancha de Fuchs ), la maculopatía senil, y enfermedad de Stargardt, como veremos más adelante.
Estos dos tipos de alteración campimétrica se pueden encontrar aislados o combinados, como ocurre en la retinopatía diabética, la cual en general no sigue un patrón estable.
7.3. Exploración Clínica. Historia Clínica.
Con el fin de poder emitir un informe lo más estandarizado posible, efectuamos el reconocimiento de una manera sistemática, siguiendo los siguientes pasos.
7.3.1. Interrogatorio.
Debe ser lo más profundo posible, investigando los antecedentes tanto personales como familiares, en busca de procesos hereditarios, y/o enfermedades generales que puedan repercutir directa o indirectamente sobre la visión. En este apartado hay que ser especialmente quisquillosos, no dejando nada por preguntar, ya que es muy frecuente encontrar personas que no relacionan ciertas enfermedades con su pérdida visual, como es el caso de diabetes, hipertensión, o ciertos tratamientos que pueden producir alteraciones o indicarnos procesos que las pueden provocar.
7.3.2. Inspección Ocular.
Se realiza directamente sin utilizar aparatos especiales. Nos podemos ayudar con una simple linterna o fuente de luz y una regla. Nos sirve para estudiar la morfología externa, posición y tamaño de los globos, párpados, etc. en busca de anomalías tanto estáticas ( cierre anormal de párpados, micoftalmos... ) como dinámicas ( estrabismos, nistagmus...).
7.3.3. Biomicroscopia.
En este caso utilizamos un microscopio binocular, especialmente adaptado para la exploración ocular, conocido también como lámpara de hendidura por el sistema de iluminación regulable de que consta. Este sistema, dotado además de diferentes filtros, permite regular el tamaño de la franja de iluminación desde décimas de milímetro a 1 cm. aprox. Una franja tan estrecha permite efectuar un “corte” óptico para estudiar estructuras del polo anterior, sobre todo córnea, iris y cristalino.
En su cuerpo existe un sistema óptico que permite la observación con diferentes aumentos, permitiendo así el estudio del polo anterior en detalle. (Foto 10.).
Con una serie de complementos también tenemos acceso, como veremos más adelante, al estudio de otras estructuras más difíciles de visualizar, como es el caso del ángulo iridocorneal (gonioscopia), e incluso el fondo del ojo.
Los biomicroscopios más modernos permiten la adaptación de sistemas de fotografía y vídeo. (Fotos 11, 12, 13 y 14.).
Foto 10
Exploración con lámpara de hendidura (sistema de vídeo incorporado).
Cuatro formas de utilizar el biomicroscopio.
Foto 11
Corte óptico” de una catarata.
Foto 12
Detalle de pigmentación sobre cristalino a mayor aumento.
Foto 13
Detalle de pliegues capsulares con iluminación lateral.
Foto 14
Detalle a gran aumento de un melanoma de iris.
7.3.4. Estudio de la refracción ocular.
El estudio de la refracción ocular, es el más complicado en BV, ya que no existe un único método de exploración aplicable a todos los casos. Tenemos que “personalizarlos” utilizando en la mayoría de los pacientes una combinación de varias técnicas, llegando a veces a una graduación a “ojo”, probando uno a uno diferentes cristales con mucha paciencia.
Las diferentes técnicas se dividen en dos grandes apartados:
- Refracción objetiva: en la que obtenemos los datos sin contar con las respuestas del paciente.
- Refracción subjetiva: en ésta, por el contrario, es más importante la colaboración.
• Técnicas objetivas:
- Refractometría: Utilizamos aparatos manuales o computerizados. Estos últimos, cada vez más precisos, se están convirtiendo en casi imprescindibles, al ser en muchos casos la única fuente de información que podemos tener. Existen modelos en el mercado capaces de efectuar graduación incluso en casos de opacidades de medios, o cuando hay movimiento excesivo del ojo, como ocurre en niños o en pacientes con nistagmus.
- Esquiascopía: Es una de las técnicas más antiguas, pero con práctica suficiente, puede ser la más exacta y rápida. Consiste en iluminar la pupila con un haz de luz paralelo, reflejado en un espejo plano que tiene un agujero central a través del cual mira el explorador. Haciendo oscilar el espejo podemos observar la dirección que toman los haces luminosos al salir del ojo, por las sombras que producen al ser reflejados en la retina.
Si el ojo es emétrope, no hay discordancia entre la dirección que toman los haces que entran y los que salen. Cuando existen defectos refractivos, pueden ocurrir dos cosas: en caso de existir hipermetropía, los haces que salen del ojo siguen la misma dirección que el movimiento del espejo pero con mayor rapidez. Esto, se observa con la aparición de una sombra que sigue a la luz en la pupila. Cuando por el contrario el ojo es miope, la dirección que toman al salir es la contraria a la de entrada, es decir, si giramos el espejo hacia la derecha, la luz que observamos en la pupila se desplaza hacia la izquierda.
Interponiendo lentes positivas o negativas, podemos llegar a neutralizar la discordancia. Esta lente será la más cercana posible a la que se va a necesitar luego para la corrección del defecto.
Su principal inconveniente, sobre todo en niños, es que el ojo efectúa movimientos acomodativos, la medida puede ser errónea, teniendo entonces que utilizar colirios “ciclopléjicos”, que paralizan la acomodación. Estos colirios tienen además el efecto de provocar midriasis pupilar ( dilatación ), con lo que facilitan la exploración, tanto esquiascópica, como oftalmoscópica. Tienen el inconveniente de producir visión borrosa al impedir el enfoque durante unas horas como mínimo. Además, al dilatar el iris pueden provocar en algunos casos el taponamiento de la malla trabecular, produciendo un glaucoma agudo, por lo que deben ser utilizados con la máxima precaución, evitándolos siempre que sea posible.
- Queratometría: También conocida como oftalmometría, se utiliza para medir radios corneales, con lo que obtenemos la medida del astigmatismo corneal. Aunque los refractómetros automáticos pueden llevar queratómetro incorporado, en nuestro caso se han mostrado más fiables las medidas con los aparatos manuales de tipo óptico, sobre todo cuando el ojo se mueve, o con córneas de superficies irregulares. Esta medida, aunque complementaria para corregir con gafas, es imprescindible en caso de corrección con lentes de contacto.
• Técnicas subjetivas:
Existen varias de este tipo, en que nos tenemos que fiar de las respuestas del paciente. En una consulta normal, se suelen utilizar para afinar la graduación definitiva, pero en BV carecen de utilidad.
La única que realmente es útil, y que se debe utilizar siempre, es la prueba subjetiva de cristales. Todo el mundo conoce más o menos cómo se hace, consistiendo en ir colocando lentes de la caja de prueba en una montura especial y preguntando al paciente con cuál de ellas ve mejor. Es fundamental, para evitar retrasos, efectuar previamente todas las exploraciones refractivas que se puedan, aunque como ya dijimos antes, nos encontramos muchas ocasiones, en que la mala calidad de los medios refringentes, o la imposibilidad de exploración fiable, nos obligue a hacerlo de esta manera directamente. ( Foto 15 y 16 ).
7.3.5. Visión de colores.
Dentro de una consulta normal existen diferentes test para determinar la discriminación de colores, que tienen interés en determinados tipos de patologías, como diagnóstico diferencial.
Foto 15
Caja de lentes y montura de prueba.
Foto 16
Refracción subjetiva: se va probando diferentes lentes hasta obtener la mejor visión.
En BV tienen interés desde el punto de vista funcional y sirven para orientarnos en aspectos tales como el color del rotulador que mejor se distingue para aplicarlo a la lectura.
Utilizamos habitualmente un test de Isihara, con figuras compuestas de puntos sueltos de diferentes colores. Estos están construidos de forma que el paciente que confunda algunos colores, puede ver figuras diferentes a las que ve un sujeto normal. Tiene el inconveniente de no servir en casos de baja agudeza visual, al no poder discriminar ninguna forma. En estos casos, utilizamos láminas de colores saturados, como las que existen en los catálogos de las pinturas comerciales.
Foto 17
Lámina de Isihara: los anormales rojo-verde ven un “8”.
Foto 18
Lámina de Isihara: los anormales rojo-verde ven “31”
7.3.6. Test de contraste de visión.
Se trata de una prueba más encaminada a valorar la calidad de la visión que a cuantificarla. Cada vez se usa más en la consulta ordinaria, aunque en nuestros pacientes es poco útil en general. De los dos tipos existentes, es más útil el test de cerca, al no poder distinguir en la mayoría de los casos las imágenes a la distancia adecuada para lejos.
Consisten en una serie de círculos con barras en su interior cuyo contraste y frecuencia va disminuyendo. Igual que en los optotipos, se anotará como máxima frecuencia visible la del test con menor contraste el paciente distinga.
Figura 19.
(test de visión de contraste. Hacia la derecha disminuye.)
7.3.7. Oftalmoscopia.
Consiste en el estudio del fondo de ojo y se puede realizar mediante diferentes técnicas. Tanto en la consulta normal como en BV se suele utilizar una combinación de ellas, eligiéndolas para cada caso en concreto.
Las técnicas habituales son:
Oftalmoscopia Directa.
Se utiliza un oftalmoscopio de mano que nos muestra una imagen recta , con gran magnificación, lo que permite estudiar con gran detalle el fondo de ojo. Este aparato posee un tambor de lentes para compensar los defectos refractivos del paciente, aunque no es suficiente en casos de graduaciones muy elevadas.
Tiene el inconveniente de mostrar una zona muy pequeña de la retina y no permitir su utilización en casos con turbidez de medios. Al ser de utilización monocular por parte del explorador, no muestra detalles en relieve.
Oftalmoscopia Indirecta.
En esta técnica se utiliza un oftalmoscopio binocular, lo que sí permite visón de relieve. La lente de compensación es convergente, manejándola el explorador con la mano, alejándola o acercándola al ojo que se explora. Es una técnica difícil de manejar, pero tiene otra ventaja, que es la de mostrar zonas más extensas de la retina, aunque con ello se pierde detalle. Por otra parte, permite acceso a zonas más periféricas que con el directo y puede ser utilizado aunque existan turbideces de medios.
Sus inconvenientes son el obtener la imagen invertida, y necesitar pupilas dilatadas, lo que obliga a la utilización de fármacos midriáticos.
Biomicrooftalmoscopia.
Como se vio al explicar la biomicroscopia, utilizando lentes especiales se puede observar también el fondo del ojo. La ventaja de esta técnica, además de permitir la visión de relieve, es la de podernos servir de la combinación de magnificaciones que tiene la lámpara de hendidura.
La lente más utilizada es la de Goldmann, con tres espejos de diferente inclinación, que permiten la visualización de las zonas más periféricas de la retina. Esta lente tiene el inconveniente de utilizarse en contacto con la córnea, lo que obliga al uso de anestésicos y una solución de contacto (metilculosa) que una vez usada enturbia la córnea durante un rato, no pudiéndose realizar más exploraciones a continuación. Además requiere el uso de midriáticos.
Debido a los inconvenientes anteriores, están apareciendo en el mercado lentes convergentes de alta potencia (+79 Dp. +90 Dp.) de diseño asférico, que no precisan contacto, pero que no llegan a las zonas más periféricas. Se utilizan preferentemente para estudiar el polo posterior, lo que permite en muchos casos la exploración sin utilizar fármacos anestésicos ni midriáticos. (Foto 20.)
7.3.8. Tonometría.
La medida de la presión intraocular se puede realizar por diferentes métodos. Básicamente existen tres:
- Indentación.
- Aplanación.
- Chorro de aire.
Foto 20.
Papila óptica vista con biomicrooftalmoscopia (lente asférica de 78 Dp.)
En los dos primeros es necesario el uso de gotas anestésicas, ya que el aparato debe entrar en contacto con la córnea, pero son mucho más exactos que el tercero.
La técnica que utilizamos habitualmente es la de aplanación, con un aparato manual tipo Perkins, que permite la tonometría incluso en personas con nistagmus y muy nerviosas, ya que al dejar una mano libre, la podemos usar para sujetar los párpados.
Como se utiliza anestesia, se debe realizar siempre en último lugar, salvo cuando tengamos que utilizar colirios midriáticos, ya que estos últimos alteran la presión intraocular. Foto 21. (Tonómetro de aplanación de mano)
7.3.9. Pruebas complementarias.
Además de las exploraciones anteriormente citadas, existen otras que no solemos realizar en nuestras consultas habituales al necesitar de aparatos especiales, y de infraestructura muy complicada como vamos a ver. Estas exploraciones se suelen realizar en hospitales, pero su interés es muy grande a la hora de precisar los diagnósticos, por lo que al menos se deben conocer.
De estas, las más importantes son dos:
- Angiografía Fluoresceínica.
- Pruebas Electrofisiológicas.
ANGIOGRAFÍA FLUORESCEÍNICA.
Actualmente es una de las exploraciones más utilizadas para diagnosticar muchas enfermedades del fondo de ojo. Es de gran importancia porque desde su invención ha permitido conocer el mecanismo de producción de muchas enfermedades, cuya patógena era desconocida.
Se realiza inyectando a través de una vena (generalmente del brazo) una sustancia de contraste especial, que tiene la propiedad de disolverse en su totalidad en la sangre, con la particularidad de que al ser excitada con una franja luminosa concreta, produce fluorescencia propia, con lo que podemos fotografiar de una manera seriada toda la circulación retiniana desde el momento que el contraste llega a la arteria central de la retina, hasta que desaparece de ella.
Cuando existen trastornos de coroides o retinianos, se pueden poner de manifiesto según las imágenes que obtengamos, que en muchos casos no son visibles por oftalmoscopia. Un ejemplo muy claro es la formación de capilares anormales en la zona macular (neovasos), como ocurre en la miopía maligna, y en la degeneración macular senil. Otro caso sería la existencia de tumores que ocultarían el contraste, efecto conocido como “pantalla” .
(Fotos 22,23,24 y 25.)
PRUEBAS ELECTROFISIOLÓGICAS.
Como hemos visto en el capítulo de anatomofisología, la luz, al llegar a la retina, provoca una serie de cambios químicos, que a su vez genera impulsos eléctricos. Estos cambios eléctricos, pueden ser medidos con diferentes técnicas, lo que nos permite conocer el estado funcional de las células nerviosas implicadas en el acto visual desde la retina hasta la corteza cerebral.
Con la incorporación de la informática y el desarrollo de nuevos equipos compactos con mayor facilidad de manejo, cada vez son más utilizadas en la práctica diaria, al permitir obtener información sobre el efecto patológico y la evolución de muchos procesos. También se usan en el diagnóstico diferencial de ciertas enfermedades.
Las más utilizadas son:
ELECTROOCULOGRAMA.
Consiste en el registro de los cambios eléctricos producidos por el movimiento ocular, en diferentes condiciones de adaptación a la luz / oscuridad. Obtenemos así gráficas que muestran la velocidad, amplitud y frecuencia de los movimientos oculares, bajo diferentes condiciones que podemos provocar.
También se puede utilizar en casos de movimientos anómalos de los ojos, como p.e. en el nistagmus.
ELECTRORRETINOGRAMA.
En esta exploración, los registros obtenidos, corresponden a los cambios eléctricos que tienen lugar en las células retinianas. Mediante estímulos seleccionados podemos elegir el grupo celular que queremos estudiar. Así, p.e. según la intensidad luminosa utilizada en el estímulo, entrarán en actividad conos o bastones. Cambiando los colores del estímulo, aún se pueden seleccionar con mayor exactitud las células que interesen.
POTENCIAL EVOCADO VISUAL.
Esta prueba se utiliza para estudiar el estado de transmisión de los impulsos a través del nervio óptico.
Con ello, en caso de buen funcionamiento retiniano, comprobado previamente con el ERG, si los impulsos no llegan a la corteza cerebral, sabremos que la alteración reside en la vía óptica, en caso de que el impulso llegue correctamente a la región occipital, si existe alteración visual, esta se localizará en la corteza.
Los estímulos pueden ser también de varios tipos, unos luminosos y otros con superficies estructuradas. Cambiando el tipo de estímulo podremos seleccionar la zona retiniana a estudiar. Así, p.e., con luz roja se estimulan los conos y con azul los bastones.
8. PATOLOGÍA OCULAR MÁS FRECUENTE EN BAJA VISIÓN.
Esta parte está dedicada a repasar de una manera sucinta la patología ocular más frecuente en BV. No se trata por tanto de un manual completo de los que existen publicados en gran número, la pretensión es solamente dar una visión de los efectos funcionales que producen las enfermedades oculares.
8.1. Alteraciones de la refracción ocular.
Estos defectos ya fueron explicados en la parte dedicada a la óptica. Pueden aparecer por sí solas o acompañar a otras patologías. Se corrigen con lentes ópticas, bien montadas en gafas o con lentes de contacto.
Un defecto refractivo de especial importancia ocurre cuando hay una gran diferencia de graduación entre ambos ojos. Es lo que se conoce como anisometropía y sus consecuencias, si no son detectadas a tiempo, conducen a un estado especial conocido como ambliopía. Este último término (derivado del griego) significa literalmente “visión débil”, que es el más adecuado para definir a nuestros pacientes, pero desgraciadamente se usa casi con exclusividad para etiquetar los casos en los que se produce pérdida de visión sin que se pueda constatar ninguna lesión orgánica en el sistema visual.
La ambliopía aparece durante el desarrollo visual cuando uno de los ojos no se utiliza, lo que suele ocurrir en caso de anisometropía y en los estrabismos. En el segundo, es el propio cerebro el que anula la imagen del ojo “torcido” para evitar la visión doble. Si estas situaciones no se corrigen antes de los 4 ó 5 años de edad, la falta de uso conducirá a una gran pérdida de agudeza visual no recuperable.
8.2. ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD OCULAR.
Son fundamentalmente tres tipos:
- ESTRABISMOS.
- PARÁLISIS.
- NISTAGMUS.
8.2.1. Estrabismos.
Popularmente conocidos como “bizquera”, consisten en falta de paralelismo entre la dirección de la mirada de ambos ojos. Su importancia radica en que puede producir ambliopía del ojo desviado o ser síntoma de otras enfermedades oculares que producen pérdida de visión en un solo ojo.
Su interés en este manual es debido a la gran frecuencia de aparición y a lo engorroso de la terminología con la que nos referimos a ellos.
Hay dos grandes grupos:
-CONVERGENTES: cuando el ojo anómalo se desvía en dirección al norma (hacia la nariz).
-DIVERGENTES. Cuando lo hace en dirección contraria.
Los primeros se conocen también como endotropias, mientras que los segundos son exotropias.
Si se desvía hacia arriba será hipertropia mientras que si es hacia abajo se conoce como hipotropia. Entre ellos se pueden combinar como vemos en la Figura 39. (Esquema estrabismos).
8.2.2.1. Parálisis.
Para nosotros son de menor importancia, salvo cuando indican alguna alteración intracraneal que afecte a los nervios encargados de la motilidad ocular.
Su efecto funcional es el de producir estrabismo cuando el músculo paralizado tiene que entrar en funcionamiento. Si esto ocurre durante la infancia pueden producir ambliopía, mientras que cuando aparecen después de ella, su efecto será el de provocar diplopía (visión doble).
8.2.2. Nistagmus.
Es una de los trastornos más frecuentes observados en BV. Aproximadamente el 33% de los pacientes estudiados en nuestra Unidad con BV lo presentan.
Consiste en movimientos rítmicos e involuntarios de los globos oculares sin que se pueda ejercer ningún control sobre ellos.
Según la forma de presentación distinguimos nistagmus en resorte, cuando la velocidad es mayor en un sentido que en otro, y nistagmus pendular, cuando la velocidad es igual en los dos sentidos del movimiento.
En la clínica, según su origen ocular, distinguimos dos grandes grupos:
Nistagmus de origen ocular, cuando acompaña a un trastorno orgánico evidente, que por sí solo puede causar disminución de la visión. Suelen ser observados desde el nacimiento y los más frecuentes son los que aparecen con las cataratas congénitas y el albinismo.
Nistagmus de origen central, cuando la lesión ocular no es evidente. En este caso pueden aparecer en cualquier edad, aunque son más frecuentes los congénitos. Estos producen ambliopía bilateral al imposibilitar la fijación de las imágenes y en algunos casos se observa en el fondo de ojo una discreta atrofia de la mácula.
En la actualidad no existe ningún tratamiento concreto y tan sólo en algunos caos se pueden atenuar con la cirugía.
8.3. Alteraciones de los anejos oculares.
La patología de los anejos tiene en general poca importancia para nosotros pues son proceso que raramente afectan por sí solos a la visión. Hay ciertos casos en los que afectan a otras estructuras, fundamentalmente a la córnea, al nervio óptico. Sólo vamos a enumerar los más importantes.
8.3.1. Alteraciones orbitrarias.
La órbita, cuya función consiste en alojar y proteger al globo ocular, músculos y nervio óptico, puede sufrir diferentes trastornos que por compresión pueden dañar al nervio óptico. Los más frecuentes, cuyos efectos secundarios podemos encontrarnos son la celulitis orbitaria (inflamación del contenido orbitario extraocular) y diferentes formas tumorales.
8.3.2. Alteraciones de los párpados.
Como vimos, los párpados tiene la función de proteger al globo ocular de forma mecánica y a través de la producción de parte de lágrima. Cuando estos mecanismos fallan, la córnea se puede ver afectada perdiendo parte de su transparencia.
Esto puede ocurrir de diferentes formas:
- Cierre incompleto: puede ser debido a retracciones cicatriciales o a parálisis del músculo orbicular, encargado del cierre. Esto produce mala distribución de la película lagrimal sobre la córnea, con aparición de zonas secas que pueden dar asiento a ulceraciones.
- Apertura incompleta: suele ser debida a la alteración del músculo elevador del párpado, cuyo mal funcionamiento no permite una apertura total de la hendidura palpebral. Ocluyendo parte o el total de la pupila. Este proceso se conoce como ptosis palpebral y cuando aparece de forma congénita, si no es corregido a tiempo, produce ambliopía.
- Entropión: consiste en un plegamiento del borde palpebral hacia el globo ocular, produciendo rozamiento directo de las pestañas sobre la córnea, lo que provoca heridas y ulceraciones. Es más frecuente en personas mayores, generalmente debido a infecciones de párpados y conjuntiva mal curadas o con cicatrizaciones que han provocado retracciones. Su causa más frecuente es el tracoma, prácticamente erradicado en países desarrollados, pero que aún es una de las causas más frecuentes de ceguera en los subdesarrollados.
- Ectropión: es el caso contrario al entropión. Su efecto es el cierre incompleto de la hendidura palpebral y la acumulación de lágrima en el hueco que forma el párpado evertido. Esto se conoce como lagoftalmos y aparece por relajación del músculo orbicular con la edad por parálisis del mismo.
8.3.3. Alteraciones conjuntivales.
Al igual que ocurría en los procesos palpebrales, no son causa de pérdida visual a menos que afecten a la transparencia corneal. La conjuntivitis (inflamación conjuntival) es una de las patologías más frecuentes en la consulta normal. Pero rara vez se complica.
Los casos más graves suelen encontrarse en:
- Tracoma: infección por Clamidias que suele extenderse a la córnea, provocando diversos trastornos cicatriciales y, que como vimos antes, puede llegar a la ceguera.
- Causticaciones: pueden producir destrucción de las glándulas lagrimales accesorias, con desecación del ojo.
8.3.4. Alteraciones lagrimales.
Al igual que ocurre con las conjuntivitis son relativamente frecuentes en la consulta normal, pero no suelen ser causa de disminución visual.
Los trastornos lagrimales más frecuentes son:
- Disminución de la secreción.
- Disminución del drenaje.
El Primer caso puede aparecer después de infecciones o causticaciones conjuntivales que destruyan las glándulas lagrimales. Se conocen como síndrome de ojo seco y es frecuente en el síndrome de Sjögren, en el que existe una sequedad general de todas las mucosas corporales.
El segundo caso es más frecuente y se debe a obstrucción del sistema de drenaje. La acumulación de lágrima en el saco puede dar lugar a inflamación del mismo, conocida como Dacriocistitis, o rija, muy dolorosa, pero que raramente altera la visión.
8.4. Malformaciones congénitas.
Existe una gran variedad de alteraciones congénitas, por lo que nos referimos únicamente a las más frecuentes en nuestras unidades.
El globo ocular se desarrolla embrionariamente a partir de tres capas diferentes, cada una de ellas encargada de la formación de diversas estructuras.
Lo primero que se forma es la llamada vesícula óptica, procedente del neuroectodermo que da lugar a la retina, y alrededor de la cual se desarrolla el resto.
Existen diferentes factores de tipo infeccioso, tóxico, e incluso desconocidos, que pueden impedir total o parcialmente el normal desarrollo y / o la diferenciación de las diferentes partes del ojo. esto dará lugar a una serie de trastornos anatómicos y funcionales que, con diferentes grados, son muy frecuentes en nuestras unidades.
Según la etiopatogenia, podemos distinguir varios tipos de malformaciones:
8.4.1. Embrioptías.
Son debidas a un agente externo que afecta al embrión. Su gravedad depende sobre todo del momento de gestación en el que actúen. Las causas más frecuentes son infecciosas, como la rubéola y toxoplasmosis, y farmacológicas.
8.4.2. Cromosopatías.
En general son graves y afectan a otras partes del organismo. La más frecuente es el Síndrome de Don o mongolismo. Suelen ir acompañadas de retrasos mentales severos.
8.4.3. Genopatías.
Son debidas a la alteración de un solo gen, por lo que sus alteraciones afectan sólo a una parte del organismo. Tienen un carácter hereditario y a su vez se pueden dividir en tres tipos:
8.4.4. Alteraciones metabólicas.
Las más frecuentes son:
ALBINISMO: Es debido a falta de melanina. Este pigmento sirve de barrera protectora a la luz. Puede afectar a todo el organismo (albinismo ósculo-cutáneo) o solamente al ojo (albinismo ocular).
En el caso del albinismo ocular, la alteración puede ser total, cuando afecta a todas las estructuras oculares que contienen melanina, o parcial, si sólo falta pigmento en alguna parte como iris o retina.
La consecuencia clínica de la falta de pigmentación en el ojo es una fuerte fotofobia (dolor a la luz), que suele provocar nistagmus defensivo. Este nistagmus a su vez impide el normal desarrollo de la función visual, lo que trae como consecuencia ambliopía bilateral. Con la edad, se aprecia disminución leve del nistagmus, con mejoría de la agudeza visual, debido probablemente a un acostumbramiento que hace disminuir la fotofobia.
Se suele corregir parcialmente utilizando filtros que reduzcan la luz que penetra en el ojo, bien montados en gafas o directamente en lentes de contacto. Este tipo de lentillas están siendo incorporadas como una ayuda óptica más, pues los resultados obtenidos hasta la fecha parecen ser mejores que en el caso de las gafas.
Foto 26,
(albinismo ósculo-cutáneo. El cristalino se puede ver a través del iris traslúcido.)
Foto 27,
(ojo albino corregido con lente de contacto cosmética.)
SÍNDROME DE MARFAN: Debido a trastornos bioquímicos del tejido esquelético, que provocan alargamiento anormal de huesos largos, en el ojo se suele producir dislocación cristaliniana, debida a debilidad congénita de los ligamentos zonulares. Es muy frecuente la luxación del cristalino parcial o total asociada a miopía y glaucoma secundario que agrava el cuadro. Cuando la luxación es parcial, puede aparecer diploplía monocular.
Foto 28.
(Cristalino subluxado. Síndrome de Marfan.)
8.4.5. Genodermatosis.
Son raras de ver, participando en ellas varias estructuras anejas al ojo y el epitelio corneal. Su característica común es la presencia de cataratas, que encontramos generalmente de modo bilateral.
8.4.6. Malformaciones craneoesqueléticas.
La más importante es la craneoestenosis, en la que se produce soldadura precoz de las estructuras óseas craneales, produciendo en general comprensión intracraneal, lo que, unido a estrechez del canal óseo por el que el nervio óptico penetra en el cráneo, produce edema papilar y atrofia del mismo.
Otra forma de clasificar las malformaciones es según la estructura afectada. Tenemos así:
- ANOMALÍAS QUE AFECTAN A TODO EL GLOBO.
- ANOMALÍAS DE LA RETINA.
- ANOMALÍAS DEL SEGMENTO ANTERIOR.
- ANOMALÍAS DEL SEGMENTO POSTERIOR.
Anomalías que afectan a todo el globo.
Se producen por alteración de toda la vesícula óptica.
Existen varias formas, según el grado de afectación , pero la más frecuente en BV es la microftalmía que consiste en un globo de menor tamaño del normal. Se puede presentar de diferentes formas según la estructura que tenga menor desarrollo, ya que es raro encontrarlo con todas las estructuras íntegras. Foto 29. (Microftalmos. Obsérvese el pequeño tamaño corneal.)
La malformación asociada con mayor frecuencia a la microftalmía es el coloboma, que consiste en la aparición de una hendidura, generalmente de localización inferior, que puede afectar al iris (más frecuente), o alcoroides, apareciendo en este último caso falta de desarrollo retiniano sobre la zona afectada. (Foto 30)
La microftalmía puede ser secundaria a otra alteración intraocular, como es el caso de la persistencia de vítreo primario hiperplástico y fibroplasia retrolenteal, alteraciones relativamente frecuentes.
Anomalías de la retina.
Su gravedad depende del momento gestacional en el que actúe la causa que las provoca. Las más frecuentes son de origen infeccioso, como el caso de la toxoplasmosis congénita, en la que suele aparecer una lesión de asiento macular típica y no evolutiva, y las producidas por rubéola y sífilis. Existen otras lesiones de origen desconocido pero que se sospecha que están provocadas por infecciones víricas, por el parecido con las anteriores. Sus efectos son similares a la rubeola. (Fotos 31 y 32)
Foto 30. Coloboma de iris incompleto. En la parte interior aún queda tejido.
Otras formas de alternación retiniana son las citadas en el apartado anterior, como colobomas,. Persistencias de vítreo primario y fibroplasia retrolental. Estas últimas serán estudiadas con más detalle en el apartado correspondiente a las enfermedades de vítreo y retina.
Anomalías del segmento anterior.
Podemos encontrar alteraciones por separado o combinadas de las estructuras que componen el polo anterior.
Foto 31.
Fondo de ojo en un caso de toxoplasmosis congénita bilateral con diferente grado de afectación (ojo derecho).
Foto 32.
Fondo de ojo en un caso de toxoplasmosis congénita bilateral con diferente grado de afectación.
La alteración corneal más frecuente es la opacidad, generalmente asociada a otras afecciones y alteraciones de la forma (queratocono) y/o del tamaño (microcórnea, megalocórnea).
De más importancia, por su gravedad y complicaciones, son las disgenesias de cámara anterior, como la anomalía de Peters, displasia de Rieger y síndrome de Axenfeld, asociadas con glaucoma congénito, al afectar directamente al desarrollo del ángulo irido-corneal.
Los trastornos del iris más frecuentes, además del albinismo ya mencionado, son la aniridia o ausencia total de iris, y la corectopia (desplazamiento pupilar), asociada esta última en fçgeneral a microftalmias.
Foto 33. Aniridia. Cristalino subluxado.
Una de las alteraciones más frecuentes que encontramos son las cataratas congénitas, causantes de ambliopía y nistagmus asociado, en el caso de no ser intervenidas lo más precozmente posible. Aún, a pesar de detectarlas y corregirlas quirúrgicamente de manera precoz, necesitan de una corrección óptica muy alta (12-14 Dp.), muy difícil de graduar, y por tanto de corregir, sobre todo cuando son monolaterales. Actualmente se está intentando la implantación de cristalinos artificiales en estos casos, pero tienen el inconveniente de ser implantados cuando el ojo está en pleno desarrollo, quedando en muchos casos fuera de lugar, provocando complicaciones serias. Otro método de corrección es utilizar lentes de contacto, con las dificultades obvias en estas edades.
Foto 34.
Restos de “masas” cristalinianas después de intervención de catarata congénita.
Anomalías del segmento posterior.
Las más frecuentes son las infecciosas, mencionadas anteriormente, y los síndromes heredodegeneraticos. De estos últimos, que serán estudiados más adelante, el único que aparece de una manera precoz es la amaurosis congénita de Leber.
En la papila óptica, también nos podemos encontrar con trastornos del desarrollo, como colobomas o hipoplasia, en los que el déficit visual es muy variable, encontrando casos con buena visión general a pesar de observar alteraciones aparatosas.
Foto 35.
Coloboma de papila.
8.5. Alteraciones corneales.
Existen diversos tipos de alteraciones corneales. Todas ellas producen alteración visual por pérdida de la transparencia o por provocar irregularidades en la superficies refractivas.
Vemos diferentes tipos:
- Cicatrices corneales.
- Distrofias corneales.
- Degeneraciones corneales.
- Ectasias.
8.5.1. Cicatrices.
Cuando se produce alteración de las capas intermedias y profundas de la córnea su cicatrización suele dejar alteraciones permanentes en la transparencia de forma localizada sobre el lugar de asiento de la lesión. Estas cicatrices, de color blanquecino, se conocen como leucomas. Su gravedad dependerá de la densidad y localización.
Foto 36.
Leucoma central (sarampión).
Es una de las causas más frecuentes de pérdida visual en el mundo, sobre todo en los países subdesarrollados, en los que no cuentan con suficientes medios preventivos de enfermedades infecciosas, ni infraestructuras hospitalaria para corregir los trastornos una vez establecidos.
En nuestro medio, a pesar de contar con intervenciones quirúrgicas del tipo de la queratoplastia (transplante de córnea) y las queratoprótesis (implantes corneales artrificiales), sigue siendo una causa muy importante de consulta, al no ser efectivas siempre estas intervenciones. Encontramos muchos casos, en los que después de un transplante, la córnea nueva se vuelve a opacificar. (Fotos 37 y 38)
Foto 37.
Queratoplastia. Mal resultado funcional por reopacificación.
Las causas más frecuentes de leucomas son las siguientes:
- Ulceras corneales: hay múltiples procesos que pueden provocar infección corneal que posteriormente pueden desembocar en opacificación.
Destacan por su frecuencia las siguientes infecciones:
* Herpes simples: produce ulceraciones muy difíciles de tratar, con facilidad para recurrir, que van dañando progresivamente capas más profundas. Es la causa más frecuente de todas.
* Sarampión: actualmente muy raro, pero no tanto en personas mayores.
* Tracoma: visto en las enfermedades conjuntivales. Al igual que el sarampión es muy raro de ver en formas recientes, pero bastante frecuente en personas de edad. Suele ir acompañado de retracciones palpebrales y entropión, lo que agrava el cuadro.
- Accidentes: sobre todo de tráfico y laborales. Los primeros suelen ser debidos a cortes por fragmentos de cristales, mientras que los segundos se deben a causticaciones por sustancias corrosivas y enclavamiento de cuerpos extraños.
- Cirugía.
- Lentes de contacto: el mal uso, deficiente limpieza, abuso y malas adaptaciones, están incrementando notablemente este tipo de trastornos.
Con la aparición de lentes de porte permanente (no se quitan para dormir), el número de complicaciones corneales provocadas por lentes de contacto está sufriendo un aumento alarmante, máxime cuando el control posterior a la adaptación no es riguroso. Existe una forma especialmente grave, provocado por una ameba (Achantomoeba Histolítica) que produce perforación corneal en el plazo de pocas horas, muy difícil de tratar y que conduce irremediablemente a la pérdida del globo ocular. Esta ameba suele existir en forma libre en el agua corriente y se transmite al ojo cuando se utiliza agua del grifo para la limpieza de las lentes de contacto.
8.5.2. Distrofias corneales.
Son una serie de alteraciones que tienen en común su carácter hereditario, origen desconocido y son estacionarias o con progresión muy lenta.
Se clasifican según la capa histológica donde se asientan, y su corrección es únicamente quirúrgica. Pueden ir acompañadas de otras complicaciones, sobre todo el glaucoma.
8.5.3. Degeneraciones corneales.
Se dan diferentes formas, dependiendo del material que se deposite o forme. Así podemos ver degeneraciones grasas, hialianas y calcáreas.
Su corrección siempre es quirúrgica.
8.5.4. Ectasias.
La más importante, por su frecuencia, es el queratocono, que se puede englobar dentro de las distrofias primarias por su carácter hereditario, pero que en la práctica es un cuadro independiente.
Consiste en la deformación progresiva de la córnea que adopta una forma cónica (de ahí su nombre), y que suele progresar de forma que si en sus primeras fases puede compensarse con lentes de contacto rígidas, al final sólo tendrá solución quirúrgica. Suele complicarse con opacidad del vértice y ocasionalmente con perforación.
8.6. Glaucoma.
El glaucoma sigue siendo actualmente una de las causas más frecuentes de pérdida visual, que, puede llegar a ser total, a pesar de todos los adelantos científicos. Aunque su origen no es bien conocido, casi siempre se produce un aumento de la presión intraocular, lo que a su vez provoca disminución en el riego sanguíneo de la papila óptica, que desemboca en la atrofia progresiva del nervio óptico. Todo ello se traduce en la clínica como pérdida progresiva de campo y/o agudeza visual. Suele finalizar con la atrofia total del nervio óptico.
Existen diferentes formas:
8.6.1. Glaucoma crónico.
O de ángulo abierto: debido generalmente a dificultad de drenaje del humo acuoso por disminución en la capacidad de filtrado a través de la malla trabecular. Es el más común y hasta hace poco la causa más frecuente no infecciosa de ceguera. Aunque en sus primeras fases es fácilmente controlable antes de que produzca daños irreversibles, al no producir síntomas, es difícilmente detectable por parte del afectado, descubriéndose generalmente en el curso de una exploración oftalmológica rutinaria, o cuando el daño es irrecuperable. Se le conoce por ello como la “ceguera silenciosa”.
8.6.2. Glaucoma de álgulo cerrado.
* Crónico: parecido al anterior con tratamiento quirúrgico.
* Agudo: de aparición brusca con fuerte dolor (“dolor de clavo”) debido a cierre brusco del álgulo iridocorneal por oposición de la periferia del iris. Su tratamiento es generalmente quirúrgico o con láser.
8.6.3. Glaucoma congénito.
Especialmente grave y producido por malformaciones congénitas de diversas formas que impiden el correcto drenaje del humo acuoso. Suele detectarse por la opacidad corneal que provoca de forma temprana el edema corneal y/o por desarrollo del ojo que se manifiesta por una córnea anormalmente grande llamada megalocórnea. Su tratamiento es siempre quirúrgico, y su pronóstico depende de la rapidez en detectarlo y de las estructuras que estén implicadas. (Foto 39).
8.6.4. Glaucoma secundario.
Es debido a otras enfermedades oculares que provocan la disminución de drenaje, siendo especialmente frecuente en inflamaciones internas (uveítis) y trastornos de cristalino como la luxación y la facolisis en cataratas maduras. También lo pueden provocar ciertos medicamentos cuando se usan sin control (cortisona, antidepresivos).
Foto 39.
Buftalmos en el glaucoma congénito. La córnea ocupa casi toda la hendidura palpebral.
8.7. Alteraciones del cristalino.
Actualmente, la patología del cristalino ha pasado a tener menos importancia en general, ya que salvo en raros casos, tiene una solución quirúrgica muy efectiva. Esta intervención consiste en la extracción del cristalino anómalo reemplazarlo después por un cristalino artificial, conocido como “lente intraocular”. Cuando el caso no permita el implante intraocular, se puede recurrir a la corrección de la afaquia por lentes de contacto o gafas.
Hay tres tipos fundamentales de alteraciones:
- Alteración de la transparencia.
- Alteración de la posición.
- Alteración de la forma.
8.7.1. Alteraciones de la transparencia.
Se conoce como cataratas, y pueden ser debidas a múltiples causas:
* Seniles: son las más frecuentes. Aparecen a partir de los 60 años y se corrigen quirúrgicamente.
* congénitas: a diferencia de las anteriores tienen mal pronóstico en general, ya que aunque sean intervenidas con precocidad, suelen ir acompañadas de otras malformaciones oculares como glaucoma, además de ser una de las causas más frecuentes de nistagmus. Cuando aparecen de forma monocular no permiten ser corregidas ópticamente, por lo que su pronóstico se agrava.
Las causas más frecuentes de su formación son infecciones maternas tales como rubéola y toxoplasmosis, así como ciertos fármacos (talidomida, corticoides).
* Secundarias o complicadas: estas tienen mayor importancia clínica al ser consecuencia de otro proceso, generalmente grave, que afecta a otras estructuras oculares. Es el caso de las uveítis y desprendimientos de retina.
Foto 40.
Catarata “madura” (diabetes).
8.7.2. Alteraciones de la posición.
Nos encontramos con un cristalino fuera de su sitio habitual, que puede provocar glaucoma agudo en caso de ocluir el ángulo iridocorneal o visión monocular doble cuando se desplaza de forma incompleta, dejando el borde en el centro del área pupilar.
Es más frecuente en procesos de tipo congénito como el síndrome de Marfan, aniridia, y la ectopia familiar. (Foto 41).
Foto 41.
Catarata subluxada.
8.7.3. Alteraciones de la forma.
Son raras de ver y existen varios tipos:
- Esferofaquia: toma forma más esférica provocando fuerte miopía.
- Microfaquia.
- Colobomas: asociados a colobomas de otras estructuras y cataratas. Suelen presentarse en posición inferior.
8.8. Alteraciones del vítreo.
El humo vítreo, como vimos, es un gel transparente que ocupa la cavidad comprendida entre la cara posterior del cristalino y la retina, a la que se encuentra adherida. Su misión es la de mantener la consistencia del globo ocular y su transparencia debe permitir el paso de la luz a su través.
Las alteraciones del vítreo pueden tener dos consecuencias importantes. La primera es perder su transparencia, dificultando la visión, y la segunda el formar condensaciones en forma de bridas que pueden traccionar a la retina, provocando desgarros y desprendimiento de ella.
Estos trastornos suelen ser secundarios a otros procesos, ya que por su situación y la ausencia de vasos sanguíneos (necesaria para la transparencia), raramente es asiento de enfermedades de forma primaria.
Los más frecuentes son:
¬Hemorragias: las más comunes, como veremos, son provocadas por las complicaciones de la diabetes, aunque también suelen encontrarse en casos de traumatismo en los que agravan el pronóstico.
¬Condensaciones: secundarias a las anteriores y a infecciones.
¬Trastornos congénitos: el más importante es la “persistencia de vítreo primario hiperplástico”, que suele ser unilateral y va acompañado generalmente de microftalmos.
Foto 42.
En primer plano hemorragia intravítrea. En segundo hemorragia prerretiniana. Obsérvese el nivel hemático en la zona superior que delimita el derrame (retinopatía diabética proliferante).
8.9. Alteraciones de la úvea.
Además de las malformaciones ya vistas, la patología más frecuente en la úvea es la inflamatoria, conocida como uveítis. En general aparece de forma secundaria a otro proceso que la mayoría de las veces es muy difícil de diagnosticar, lo que obliga a efectuar un tratamiento exclusivamente del proceso ocular. Si la patología primaria no se cura puede recurrir con graves consecuencias para la visión.
Según la zona a la que principalmente afecten distinguimos:
¬Uveitis anterior: puede ser iritis, ciclitis e iridociclitis. Se observa con cierta frecuencia y suelen conduciar a la adherencia entre la pupila y la cara anterior del cristalino. Estas adherencias, conocidas como sinequias, si son muy extensas, pueden dificultar el paso del humor acuoso hacia la cámara anterior, provocando glaucoma. Otra de las complicaciones frecuentes suele ser la formación de catarata (complicada), muy difícil de intervenir.
¬Uveitis posterior o coroiditis: sus consecuencias suelen ser graves al afectar por contigüidad a la retina, provocando destrucción de esta última.
¬Uveitis difusa o panauveitis.
Existen muchos procesos generales que se asocian a la uveitis. Por su frecuencia, cabe señalar los siguientes:
¬Enfermedades reumáticas:
*Artritis seronegativas.
*Enfermedad de Reiter.
*Enfermedad de Beçet.
*Artritis crónica juvenil.
¬Gastrointestinales:
*Colitis Ulceroso.
*Enfermedad de Crohn.
¬Respiratorias:
*Tuberculosis.
*Sracoidosis.
¬Venéreas:
*Sífilis.
*Gonorrea.
¬Infecciosas:
*Herpes.
*Sarampión.
*Gripe.
*Candidiasis. Cada vez más frecuente, por su aparición en el SIDA.
*Toxoplasmosis adquirida (no congénita).
¬Inespecífica: de causa desconocida. Muy frecuente.
8.10. Patología tetiniana.
Como ya vimos en el capítulo dedicado a la anatomofisiología retiniana, las alteraciones que producen destrucción celular en la retina son de carácter permanente al no existir posibilidad de regeneración. Además, al estar formada por un tejido que depende para su nutrición y protección del resto de las estructuras oculares, muchos procesos que afecten primariamente a otras estructuras, pueden dañar de forma secundaria a la retina.
Todo lo anterior trae como consecuencia que la mayor parte de alteraciones vistas en BV, son retinianas.
Las más frecuentes y de las que nos vamos a ocupar son las siguientes:
• Degeneración miópica.
• Degeneración macular senil.
• Retinopatía diabética.
• Desprendimiento de retina.
• Distrofia retiniana.
• Alteraciones de origen vascular.
• Patología traumática.
8.10.1. Degeneración miópica.
Actualmente constituye la principal causa de ceguera “legal” en España, consecuentemente, de rehabilitación en baja visión, ya que raramente produce ceguera total.
Se conoce también como miopía degenerativa, progresiva, maligna o patológica, y es debida a un aumento anormal del eje antero-posterior del globo ocular que puede llegar a hacer aumentar el volumen total del mismo en un 40/50%.
En la exploración del fondo de ojo, podemos encontrar diferentes alteraciones:
¬Placas de atrofia coriorretiniana. Según su situación pueden producir alteraciones campimétricas, especialmente graves cuando afectan a la mácula.
¬Atrofia papilar. Generalmente localizada en la región temporal, conocida como conus miópico.
¬Degeneración sero-hemorrágica macular. Es debida a la aparición de neovasos (vasos anormales) subrretinianos que, procedentes de la coroides, se introducen debajo del epitelio pigmentario. Posteriormente provocan hemorragias que al reabsorverse dejan una mancha pigmentada característica conocida como “Mancha de Fuchs”.
Foto 43.
Miopía maligna. Degeneración coriorretiniana en zonas extensas.
Foto 44.
Miopía maligna. En el centro “Mancha de Fuchs”. Las cicatrices más periféricas corresponden a impactos de láser.
Otra de las características de la miopía alta es la frecuente aparición de zonas degenerativas en la periferia externa de la retina, que facilita la mayor aparición de complicaciones tales como el desprendimiento de retina.
8.10.2. Degeneración macular senil.
También se conoce como “degeneración macular ligada a la edad”, constituyendo la primera causa de BV en personas mayores de 60 años.
Está producida por lesiones blanquecinas de la membrana Bruch conocidas como “drudas”, constituidas por depósitos degenerativos, cuya evolución puede dar lugar a alteración secundaria del epitelio pigmentario de tres formas diferentes:
*Atrofia progresiva. Conocida también como “forma seca”.
*Desprendimiento seroso macular. Se produce extravasación de líquido que separa la retina de la coroides impidiendo su nutrición y desembocando en atrofia.
*Formación de membrana neovascular (parecida a la miópica). Esta puede aparecer aislada o con la anterior.
El resultado final es una cicatriz atrófica en la zona macular, con alteración de la agudeza visual proporcional a su extensión. (Fotos 45 y 46).
Foto 45.
Degeneración macular senil hemorrágica.
8.10.3. Retinopatía diabética.
Es la complicación más frecuente de la diabetes y constituye actualmente la causa más frecuente de ceguera en los países desarrollados. Su aparición depende sobre todo del tiempo de evolución de la diabetes y de lo cuidadoso que haya sido el paciente en el control de la enfermedad.
Se produce por alteraciones primariamente vasculares, que pueden evolucionar de diferentes formas, con afectación de una o varias estructuras oculares.
Clínicamente podemos distinguir dos formas principales:
- Forma intrarretiniana. Sus lesiones se circunscriben a la retina.
- Forma proliferativa. Se extiende fuera de la retina afectando principalmente al humor vítreo.
- Forma intrarretiniana
Las alteraciones producidas en esta fase dependen de la extensión y localización de las lesiones.
Podemos distinguir varias fases:
· Aparición de lesiones “puntiformes”. Pueden ser debidas a distintas causas, tales como microaneurismas (pequeñas dilataciones de la pared vascular en forma de globo), microhemorragias y microexudados.
· Lesiones más extensas de tipo hemorrágico o exudativo. Los exudados a su vez son de dos tipos, uno debido a extravasación de líquidos a través de la pared vascular de los vasos dañados (exudados duros), y otro debido a oclusión vascular que provoca infarto de la zona (exudado algodonoso).
· Formación de neovasos. Son racimos vasculares anormales con gran facilidad de rotura y por tanto de hemorragias que cuando se extienden fuera de las capas retinianas dan lugar a la forma proliferativa. Se producen cuando hay isquemia (falta de flujo sanguíneo), en un intento de aumentar la perfusión de la zona afectiva, pero se trata de vasos malformados, con paredes muy débiles y por tanto con funcionamiento anormal.
· Maculopatía diabética. Puede aparecer sola o acompañado cualquier forma lesional de las descritas anteriormente. Marca la diferencia en cuanto a la pérdida funcional.
Se puede producir por varios mecanismos que a su vez pueden aparecer aislados o conjuntamente. De éstos, los más frecuentes son edema, la atrofia y la hemorragia.
Durante la fase intrarretiniana, las lesiones pueden ser tratadas con fotocoagulación (láser), pero no hay que olvidar que el efecto que que produce esta terapéutica es provocar quemaduras, lo que a su vez es causa de nuevas lesiones. Esto obliga a evitar la coagulación de zonas cercanas a la mácula porque produciríamos mayor pérdida de visión.
Foto 47
Diferentes fases de la retinopatía diabética intrarretiniana.
- Forma proliferativa
Suele aparecer como continuación de la forma retiniana, aunque a veces se observa sin que previamente hayamos visto todas las lesiones descritas.
Es debida al crecimiento de neovasos (capilares anormales) fuera de los límites retinianos. Su frecuente rotura da lugar a hemorragias que se pueden localizar entre el vítreo y la retina (prerretinianas), y/o intavítreas, que suelen ser de mayor gravedad, no sólo por la pérdida de transparencia del humor, sino porque al reabsorberse dan lugar a condensaciones translúcidas y formación de bridas fibrosas que a su vez pueden traccionar la retina y provocar desprendimiento de la misma.
Una vez establecida esta fase, el único tratamiento posible es la intervención conocida como vitrectomía, muy difícil de realizar y con resultados aún inciertos.
Además de las alteraciones retinianas, la diabetes puede provocar complicaciones en otras estructuras oculares, siendo las más frecuentes: la aparición de catarata, rubeosis del iris (neovasos iridianos) y glaucoma. (Fotos 51 y 52)
8.10.4. Desprendimiento de retina.
El desprendimiento de retina constituye otra de las causas más frecuentes de pérdida de visión general. Se produce cuando la retina sensorial (capas neuronales) se separan del epitelio pigmentario, perdiendo así las más externas su fuente de nutrición, que como vimos depende de la coroides.
Figura 40
Desprendimiento de retina. La capa neuronal se separa del resto.
La separación tiene lugar por interposición de líquido entre ambas capas, que impide que estas vuelvan a unirse entre sí. El líquido subrretiniano, que suele provenir del humor vítreo, penetra detrás de la retina a través de roturas o zonas muy debilitadas de ésta, lo que en la mayoría de los casos implica la existencia previa de alteraciones retinianas de tipo degenerativo. Esto es mucho más frecuente en pacientes con miopía elevada y en personas intervenidas de cataratas.
Foto 53
Desprendimiento de retina.
Se puede producir de tres formas diferentes.
-Traumatismo: se produce rotura de retina y de la capa hialoides del vítreo, y se conoce también como desprendimiento regmatógeno. Es la causa más frecuente en niños.
-Traccional: en este caso existen bridas vítreas que traccionan de la retina, hasta producir la rotura de la misma. Las dos causas más importantes son la retinopatía diabética proliferativa y los traumatismos oculares penetrantes.
-Exudativa: son mucho menos frecuentes y se producen por paso de líquido desde la coroides, por transudación, hacia el espacio subrretiniano, a través de defecto en el epitelio pigmentario.
El único tratamiento posible en todos los caso es quirúrgico, utilizándose varias técnicas en la actualidad, encaminadas todas ellas a eliminar el líquido subrretiniano y acercar la capa desprendida al epitelio pigmentario.
El pronóstico postoperatorio depende de varios factores:
-Extensión del desprendimiento. Especialmente grave cuando afecta al área muscular.
-Tiempo de evolución. Cuanto más tiempo transcurre hasta se tratado peor resto visual quedará.
-Existencia de otras alteraciones oculares.
8.10.5. Distrofias retinianas.
También conocidas como Abiotrofias, forman un grupo de alteraciones que tienen en común su origen desconocido, el carácter familiar y presentarse con alteraciones campimétricas bilaterales y progresivas.
Son de difícil clasificación por su diversidad de formas y la variedad de presentación dentro de un mismo tipo.
Para su diagnóstico suele ser preciso un estudio lo más completo posible, debiendo recurrir en muchas ocasiones a pruebas especiales como AGF, ERG y PEV.
Según la capa histiológica a la que primero afecten se pueden clasificar de la siguiente manera:
-Distrofias vitreorretinianas.
-Distrofias de la retina neurosensorial.
-Distrofias del neuroepitelio.
-Distrofias de la membrana de Bruch.
-Distrofias coroideas.
-Miopía degenerativa.
Dada su extensión y la rareza de muchas de ellas, sólo expondremos las más frecuentes.
Retinosis pigmentaria
Es la distrofia retiniana más frecuente y, como vimos en el capítulo dedicado a la campimetría, su principal característica es la de producir reducción progresiva de los campos visuales, provocando grandes trastornos en la movilidad y localización de objetos.
Suele comenzar por la alteración de los bastones en las zonas más periféricas, con progresión hacia el centro, lo que tiene como consecuencia disminución de la visión nocturna.
En su progresión hacia la mácula, va alterando también los conos más periféricos produciendo así reducción paulatina del campo visual. Esta es su principal característica.
En fases ya establecidas, se observa en el fondo del ojo un cuadro típico, con atrofia generalizada, atrofia de papila, estrechamiento vascular y pigmentaciones típicas en la forma de estrellas irregulares, que suelen respetar la zona más central. La campimetría muestra la reducción típica de todas las isópteras y la agudeza visual se puede conservar en general. A pesar de la conservación de la visión central, estos pacientes tienen una gran pérdida funcional, para la que contamos con pocas ayudas especiales. Se encuentran con gran dificultad para la deambulación y tareas en las que la localización y el seguimiento visual es importante, como es el caso de la lectura, en la que distinguen las palabras una a una, e incluso sólo parte de ellas.
Existen varias formas, además de las expuestas, con cuadros similares, aunque puede faltar la pigmentación (retinosis sin pigmento), o comenzar en la zona macular (retinosis inversa).
Foto 54
Retinosis pigmentaria típica. Distribución de pigmento periférica.
Foto 55
Retinosis pigmentaria típica. Distribución de pigmento periférica.
Foto 56
Retinosis pigmentaria inversa. Acúmulo de pigmento en la zona central.
Foto 57
Retinosis pigmentaria sin pigmento. Diagnostico confirmado con ERG y campimetría.
También forma parte de otros síndromes, como es el caso del de Usher, con sordera asociada, y el de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, que se acompaña de retraso mental, polidactilia y obesidad.
Suela aparecer en la segunda década de la vida, aunque existen casos mucho más precoces, como ocurre en la llamada “amaurosis congénita de Leber”, que se presenta desde el nacimiento.
Su diagnóstico se hace en la clínica normal, aunque el estudio electrofisiológico resulta muy útil para su confirmación en casos dudosos.
Enfermedad de Strgardt
Es otra de las distrofias retinianas más frecuentes, cuya aparición suele ser temprana, aunque en una primera fase sólo produce pérdidas de visión, sin signos oftalmoscópicos
Visibles.
Es progresiva, pero a diferencia de la RP, se extiende hacia la periferia de forma centrífuga, aumentando el escotoma central.
Cuando está establecida, en una primera fase, se observan pequeñas lesiones blanquecinas en la región macular con aspecto de “piel de naranja”, con puntos amarillentos que la rodean. Estos puntos amarillentos son los mismos que aparecen en el llamado “Fundus Flavimaculatus”, que tratándose de la misma enfermedad afecta a regiones más periféricas respetando la mácula, aunque a veces también la daña.( Fotos 58 y 59)
La clínica mostrará por tanto una gran reducción de la agudeza visual, con escotoma central absoluto y visión periférica conservada. Estos pacientes no parecen tan afectados como en la retinosis pigmentaria al observarles con buena movilidad.
Fundud albipunctatus cum hemeralopia
Es una enfermedad rara y su interés radica en el parecido que tiene con la enfermedad anterior (flavimaculatus) cuando se observa por oftalmoscopio. Se caracteriza por padecer nictalopia (ceguera nocturna), pero ésta no es progresiva y siempre conserva buena visión.
Distrofia de conos
Asienta directamente en la mácula produciendo pérdida de agudeza visual y alteración precoz de los colores. Se manifiesta por escotoma central y mejoría de visión cuando hay menos luz.
En el fondo de ojo se observa una lesión característica llamada “ojo de buey” por su forma circular.
Existe en una forma progresiva y otra estacionaria.
8.10.6. Alteraciones retinianas de origen bascular.
Son enfermedades cuyas primeras lesiones aparecen en el árbol vascular de la retina, bien formando parte de la enfermedad general (como ocurre en la diabetes), o bien afectando solamente al ojo.
Las más frecuentes son:
Retinopatía diabética
Ya descrita
Retinopatía arteriosclerótica
La arteriosclerosis consiste en el engrosamiento paulatino de las arterias con reducción de su luz interior y endurecimiento de sus paredes. Suele sucedes a una manera normal en el envejecimiento, pero puede aparecer de manera precoz. Todo el trastorno se traduce en una falta de aporte sanguíneo a la zona afectada (suele ser generalizado), con disminución de su capacidad funcional e incluso atrofia absoluta.
Las arteriolas se cruzan a veces con las venas contiguas. En los puntos de cruce, la capa más externa de ambas es común, por lo que cuando la pared arterial aumenta su diámetro, puede comprimir a la pared venosa que, en general, es más débil, llegando a producir oclusiones venosas.
Retinopatía hipertensiva
En general, cuando existe hipertensión arterial, y dependiendo de la edad del sujeto, se pueden observar diferentes lesiones retinianas, que en la clínica normal sirven para evaluar el grado de alteración sistémica que esta enfermedad produce.
Dentro del ojo podemos encontrarnos diferentes lesiones:
-Hemorragias. A diferencia de las diabéticas tienen forma de llamas, por asentarse en capas diferentes de la retina.
-Exudados: de aspecto céreo. Cuando se asientan en la región macular adoptan una forma característica “en estrella”, afectando directamente a la visión.
-Arteriosclerosis: produce aceleramiento en personas jóvenes del cuadro anteriormente descrito.
-Edema papilar: como veremos más adelante, es una de las causas de atrofia papilar
Oclusiones Arteriales
Pueden se provocadas por las dos enfermedades anteriores o por émbolos procedente de otras partes del organismo como ocurre en las endocarditis y tromboflebitis.
Su efecto inmediato es dejar sin riego su zona dependiente provocando así un infarto. Su gravedad depende de la zona afectada en tamaño y cercanía a la mácula.
Oclusiones venosas
Mucho más frecuentes que las anteriores, tienen un efecto parecido a ellas.
Sus causa más frecuentes son la arteriosclerosis, hipertensión y trastornos de la coagulación sanguínea. Producen edema y hemorragia retiniana con posterios destrucción cicatricial, cuyo grado depende de la extensión, localización y duración del proceso.
Foto 60
Trombosis de la vena central de la retina.
Foto 61
Trombosis de rama con alteración macular (temporal superior) la más frecuente.
Foto 62
Cicatrización post trombosis.
Vasculitis
Son inflamaciones directas de los vasos sanguíneos que afectan de forma secundaria a la retina
Las más frecuentes son:
-Enfermedad de Eales.
-Enfermedad de Horton, también conocida como “Arteritis temporal” y “arteritis de células gigantes”.
Flebitis y papiloflebitis.
Fliboplasia Retrolental
Es otro de los cuadros relativamente frecuentes en nuestro medio.
Se trata de una alteración que suele aparecer en niños prematuros de bajo peso, al parecer por exposición de dosis excesivas de oxigeno durante el tiempo que permanecen en la incubadora. La dosis mínima perjudicial de O2, está por determinar, y se cree que existen otros factores favorecedores no conocidos.
En la clínica nos encontramos con gran variedad de formas, generalmente bilaterales, pero no simétricas.
Los casos graves suelen producir ceguera total, por lo que no se suelen ver a menos que se trate de un ojo contralateral con resto visual.
Los signos más frecuentes que vemos son la formación de membranas fibrosas prerretinianas que parten de la papila óptica, la cual suela estar deformada, y se dirigen hacia la periferia en la zona temporal, donde termina en formación fibrosa. En el trayecto alteran la topografía retiniana con desplazamiento de la mácula (ectopia macular).
Foto 63 y 64
Dos casos de fibroplasia Retrolental. En el primero, la tracción de la brida ha provocado el desplazamiento macular hacia una posición superior.
Suelen ir acompañadas de nistagmus y otras malformaciones como la microftalmia.
La complicación más frecuente es el DDR por tracción.
8.11. Patología traumática.
Es tan variada como diferentes pueden ser los traumatismos. Podemos encontrar secuelas de hemorragias, desprendimientos de retina, perforaciones, etc. En nuestra consulta hemos visto por ejemplo un desgarro retiniano producido por el ataque de un león.
El origen más frecuente que veremos son:
-Accidentes de tráfico.
-Accidentes laborales. Sobre todo por cuerpos extraños.
-Accidentes de caza.
-Accidentes deportivos. Cabe señalar que éstos son más graves cuanto menor tamaño tiene la pelota empleada, pues evitan la protección ósea orbitaria. Suelen provocar hemorragias intraoculares en una o en las dos cámaras líquidas, aunque a veces sólo se observa la llamada “lesión de contragolpe”, causada por la presión transmitida hasta el polo posterior por los líquidos intraoculares. Produce el llamado Edema de Berlin, que afecta directamente a la región macular.
-Fototraumatismo: causado por luces muy intensas, como es el caso de la soldadura eléctrica y en la observación de eclipses solares sin la protección adecuada. Los deportes alpinos también están especialmente expuestos a estas lesiones por la reverberación solar en la nieve.
8.12. Alteraciones de la vía óptica.
En el capítulo dedicado a la anatomía vimos que el recorrido de los haces nerviosos visuales es muy largo y complicado, partiendo desde la parte posterior del globo ocular, atravesando la orbita, y posteriormente cruzando toda la longitud de la cavidad intracraneal hasta llegar a la zona occipital.
Todo este recorrido se puede ver afectado de forma directa o indirecta por múltiples procesos patológicos, que suelen terminar con la atrofia de parte o del total de las fibras nerviosas. Se suele ver con frecuencia.
Según la localización de la lesión, podemos distinguir:
- Alteraciones del nervio óptico.
- Alteraciones de las vías ópticas intracraneales.
8.12.1. Alteraciones del nervio óptico.
Casi todas ellas conducen a su atrofia en diferentes grados, lo que se muestra en la clínica con lesiones campimétricas que ayudan a su localización y con un aspecto blanco nacarado de la papila óptica como ocurría en el glaucoma.
Los cuadros más frecuentes son:
- Neuritis
Estas se pueden clasificar según su aspecto oftalmoscópico en:
· Neuritis retrobulbar. No se observa alteración de la papila óptica, pero si del resto de la clínica consistente en pérdida súbita de visión generalmente monolateral y progresiva. A veces va acompañada de dolor orbitario, y suele tener oscilaciones en cuanto a la visión pues suele recuperarse lentamente a lo largo de varias semanas, para después recaer. Sus efectos son muy variables según la causa que la produce. Es lo más frecuente en adultos.
· Papilitis óptica. En este caso sí es evidente la tumefacción de la papila acompañada de signos inflamatorios. A veces es difícil diferenciarla del papiledema no inflamatorio que será estudiado más adelante. Es más frecuente en niños y se asocia con infecciones.
· Neurorretinitis: además de la inflamación papilar aparece participación retiniana.
La etiología más común es.
- Neuropatía isquémica
Es muy frecuente en ancianos y se produce por la oclusión de los vasos encargados de la nutrición de la porción anterior al nervio óptico. Puede ser ideopática (se cree que la produce la arteriosclerosis), o por causas demostrables como la enfermedad de Horton.
- Neuropatía diabética
Aparecen diabéticos jóvenes y en la mayoría de los casos no suele haber otras manifestaciones retinianas. En el 70% de los casos es bilateral.
También se la conoce como síndrome de Wolfram.
- Neuropatía tóxica
Existen varias causas:
· Alcohol y tabaco, generalmente combinados.
· Fármacos, entre los que destacan: Etambutol, estreptomicina, cloranfenicol e isoniacida.
- Neuropatía óptica de Leber
Es una enfermedad hereditaria, que afecta a jóvenes en la segunda o tercera década de la vida, de aparición generalmente brusca y cursa con brotes sucesivos, alternando cada vez mayor su extensión del campo visual, hasta llegar a la atrofia total de la papila. (Fotos 66, 67, 68, 69).
- Papiledema
Consiste en la tumefacción del nervio óptico causada por un aumento en la presión intracraneal. Como vimos, la envoltura del nervio óptico se continúa dentro del cráneo con las meninges, lo que facilita este cuadro, al tener comunicación directa.
Las causas más frecuentes de papiledema son las causadas por tumores intracraneales, enfermedades infecciosas (entre las que destaca la meningitis) y la hipertensión.
Foto 70
Edema de papila
- Anomalías congénitas
Tienen una importancia relativa dependiendo del grado de extensión y son raras de ver de forma aislada.
Podemos encontrar:
- Colobomas. Pueden ser desde una pequeña depresión, conocida como “ foseta colobomatosa”, hasta el grado máximo, llamado síndrome de “Morning Glory” ( mañana de gloria) por su aspecto aparatoso. Las capas retinianas en sus bordes suelen estar mal adheridas, facilitando la aparición de despegamientos que pueden provocar alteraciones retinianas.
- Además de causas traumáticas y vasculares (hemorragias, infartos cerebrales....), la mayoría son de origen comprensivo, sobre todo tumoral.
Los tumores más frecuentes, cuyas secuelas vemos, son:
- Adenoma hipofisario.
- Craneofaringioma.
- Meningioma.
9. BASES DE REHABILITACIÓN VISUAL
Como se ha podido ver, a lo largo de esta parte del libro, la gran variedad de efectos visuales, dentro de una misma enfermedad, no permiten generalizar. Además, las necesidades de cada persona pueden ser diferentes, encontrándonos con personas cuyo interés está centrado solamente en la lectura o en ver televisión. Cada caso debe ser tratado de una forma especial.
No obstante, existen unas bases que debemos tener en cuenta.
En los trastornos de la visión central podemos utilizar técnicas diferentes, todas ellas encaminadas a aumentar el tamaño que va a ocupar la imagen de la retina, “saltándonos” los límites del escotoma.
Esto, como vimos cuando estudiábamos la agudeza visual, se puede conseguir con el aumento del tamaño real del objeto o acercándolo hacia el ojo. La primera posibilidad se puede conseguir con textos, ampliando mediante fotocopias u ordenadores el tamaño del tipo de letra, pero no es aplicable para ver el número de un autobús o el letrero de una calle. Tenemos que pensar de una forma práctica y utilizar medios ópticos de agrandamiento (lupas) o acercamiento (telescopios), aunque a veces nos encontramos con cierta “vergüenza” por parte del futuro usuario a mostrar estos sistemas en público. No se trata por desgracia de casos raros.
Figura 41
Efectos del aumento de tamaño sobre un escotoma: mejor lectura en la proyección inferior.
Hay que tener también en cuenta que el ojo humano tiene sus límites en cuanto al enfoque de los objetos máximos, por lo que no por mucho que acerquemos la imagen se va a conseguir ver mejor, si para ello no utilizamos lentes convergentes acordes con la distancia o sistemas microscópicos. Esto tiene sus desventajas, como son las de reducir el campo visual y la de tener que utilizar otras ayudas no ópticas (atriles, mesas reclinables...) para compensar la postura y evitar fatigas innecesarias.
Otro aspecto que puede ser banal, pero que la experiencia ha demostrado lo contrario, son las ideas prefijas que traen consigo los que acuden a nuestras consultas. Existe creencia, muy generalizada, de que el realizar tareas visuales puede producir daño, o que acercarse a los objetos es perjudicial. Nuestra experiencia nos ha demostrado lo contrario. Siempre que se utilizan los medios adecuados de forma correcta, no sólo nos hemos encontrado pérdida visual, sino que por el contrario se ha podido demostrar ganancia. Tenemos muchos pacientes rehabilitados que han aumentado su rendimiento en lectura y escritura, y que vuelven motivados para probar nuevas ayudas que en un principio no les interesaban.
En los trastornos de visión periférica es donde más dificultades encontramos. El problema aquí suele se la movilidad y la dificultad de la lectura, aunque se conserve buena visión central. El problema estriba en la mala localización y seguimiento, raramente mejorable. Los sistemas ópticos, que permiten agrandar el campo, tienen el inconveniente de reducir proporcionalmente el tamaño de los objetos, por lo que resulta muy dificultosos a la hora del adiestramiento.
Figura 42
La fase inferior se leerá peor que la superior al ocupar mayor zona de visión.
Por último, no hay que olvidar otro tipo de ayudas no convencionales, como pueden ser las informáticas o electrónicas. También hay que tener presente que los programas de rehabilitación básica pueden ser muy útiles para muchos de nuestros pacientes.
10. FICHAS DE INTERVENCIÓN CON ALUMNOS DEFICIENTES SENSORIALES VISUALES.
DESIGNACION: OBJETOS TRIDIMENSIONALES
Se le pide al niño que mire y designe cinco objetos que normalmente habrá encontrado en sus primeros años de vida. Incluso un niño ciego total habrá, casi con seguridad, manejado una taza, un reloj, un guante, una nave o un taco de madera, y los nombres de estos objetos de la vida diaria deben constituir parte de su vocabulario en el momento que llega a la escuela.
FIGURA 2
Lo que estamos pidiendo que el niño haga lo siguiente:
- Mostrarnos que ¨conoce¨ esa muestra representativa de objetos comunes.
- Demostrar que puede comprender una instrucción sencilla en la que se le exige que siga el gesto indicativo del profesor: y, a continuación.
- Que coloque una etiqueta aceptable a las cosa que ambos están mirando.
Mientras que la mayoría encontrará fácil esta unidad, algunos niños con un grado de visión muy bajo estarán familiarizados únicamente con un tipo de taza, de reloj o de llaves muy determinados. La inseguridad que ponen de manifiesto en este punto o si incapacidad para identificar el objeto pueden ponerse de manifiesto en lo siguiente: demora en contestar, imposibilidad de reaccionar en absoluto, o simplemente , en una sustitución o designación errónea.
Una vez que se ha registrado el error inicial, la exploración ulterior consistirá en modificar la configuración de las claves visuales.
El profesor puede plantearse preguntas de seguimiento para concentrar la atención, si lo estima necesario, en aspectos tales como el tamaño, la forma y la función.
DESIGNACIÓN: MODELOS TRIDIMENSIONALES
Los niños deficientes visuales pequeños a veces presentan dificultades para reconocer modelos de objetos con cuyos equivalentes de la vida real están familiarizados. Esta unidad está destinada a explorar la capacidad del niño en esta área, pero los objetos representados (caballo, oveja, camión..... ) se han elegido por ser fácilmente disponibles y, por tanto, es muy probable que el niño esté familiarizado con ellos.
FIGURA 3
Al igual que sucede en el caso de los objetos de la vida real pedimos al niño que muestre que conoce lo que está mirando, siguiendo el gesto indicador y proporcionando un nombre aceptable.
Para algunos niños, un fallo puede atribuirse a la reducción de tamaño, inconveniente que podría ser previsible teniendo en cuenta el índice de agudeza visual, proporcionado por el informe del oftalmólogo. Tal vez sea fácil que la reducción de tamaño es la causa del error si se registra la respuesta y luego se pide al niño que coja y toque el modelo. Si en ese momento se produce una respuesta correcta, será evidente que conoce el artículo, en virtud de sus características táctiles, pero no se infiere de ello; naturalmente que no sería capaz de “aprender” a verlo.
DISCRIMINACIÓN: OBJETOS TRIDIMENSIONALES
Esta unidad comprende seis secciones; en cada una de ellas se presentan cuatro objetos, uno de los cuales es diferente a los tres; la diferencia en estos casos es ligera y comprende una única modificación, como sucede con los cuatro cubos, uno de los cuales tiene bordes biselados o redondeados. En otros casos, los objetos que se utilizan difieren en mas de una dimensión, como, por ejemplo, con los modelos de elefantes o jabalíes de verrugas.
FIGURA 4
No se exige en este caso ninguna designación y sólo se pide al niño que señale el que es diferente de todos los demás. Se precisa sólo una estrategia visual sencilla de exploración y búsqueda, relacionada con una comprensión de conceptos de relación, tales como “diferente de “ e “ igual a”.
Las opciones “incorrectas” pueden deberse a lo siguiente:
A) Una simple incapacidad de ver diferencias entre los objetos.
B) Captación de diferencias que no estaban previstas.
C) Incapacidad para comprender el significado de las palabras o conceptos utilizados.
D) Imposibilidad de adoptar un procedimiento sistemático de exploración y búsqueda.
Los que tiene una visión muy baja puede ser incapaces de ver diferencias, pero esto puede comprobarse inmediatamente después de registrar el resultado permitiendo que el niño toque los objetos. Es probable que el profesor está familiarizado con el tipo de iluminación y fondo óptimo para las necesidades de los niños concretos, pero es bueno que compruebe en esta fase si lo son.
La captación de diferencias imprevistas indicará el nivel superior de funcionamiento visual de lo que haría suponer la agudeza medida.
Muchos niños deficientes visuales pequeños con campos visuales restringidos o con estrategias de exploración no sistemáticas no logran buscar toda la gama de objetos. Se trata de una técnica que tienen que aprender, pero su ausencia puede detectarse en algunos casos si el profesor se sienta delante de ellos y observa los movimientos de sus ojos.
COMPARACIÓN: MODELOS Y OBJETOS TRIDIMENSIONALES
Ahora la atención del niño se dirige al coche de juguete y a la taladradora y luego se le pide que señale el que es igual en una serie de tres. Esta “comprobación con la muestra” exige la capacidad de utilizar los conceptos “ igual a”, “diferente de”, así como naturalmente la capacidad visual para detectar gradaciones de tamaño y cambios de forma.
FIGURA 5
Después de registrar los errores, el tiempo necesario para responder y cualquier otra información potencialmente útil, deberá realizarse una ulterior exploración para intentar obtener los motivos por los que el niño contesta incorrectamente.
En este momento, será evidente si es probable que los errores deriven de la incapacidad del sistema visual para resolver diferencias de este tamaño y/o a una captación inadecuada de la terminología y los conceptos con ella relacionada.
Una vez mas, la utilización de preguntas para explorar las razones de una respuesta determinada contribuirán a completar la compresión del profesor acerca de cómo se realiza la tarea y sobre los criterios que es probable que utilice el niño para llegar a una determinada decisión. El niño puede mirar los objetos todo lo cerca que quiera y escrutarlos desde un ángulo.
COMPARACIÓN: OBJETOS BIDIMENSIONALES
Se concentra la atención del niño en la ilustración de la izquierda y el profesor luego le pide: “muéstrame otra igual aquí”
FIGURA 6
Si se han omitido las cuatro primeras unidades se deducirá que tiene una buena captación del lenguaje y de los objetos relacionales fundamentales, aún cuando algunos niños puedan poner de manifiesto todavía dificultades lingüísticas.
Una vez mas se verá que algunos niños han tenido una experiencia tan inadecuada con los libros y las ilustraciones que son incapaces de hacer un uso inmediato de las técnicas y de los conceptos que subyacen el manejo fluido de los objetos tridimensionales. Es importante que el profesor esté atento a esto tomando despacio las dos o tres primeras tarjetas de forma que puedan observarse las vacilaciones y las incertidumbres del niño al contar lo que será anotado en la hoja de registro de resultados.
LA PERSPECTIVA SIMPLE: OBJETOS BIDIMENSIONALES
Se pide al niño que mire una ilustración sencilla y diga cual de las dos cosas que el profesor señala está mas cerca de él. Las tarjetas se sostienen verticalmente de forma paralela y delante del niño, que elige la distancia que le resulta óptima.
FIGURA 7
El profesor designa los dos objetos y se pide al niño que utilice esta información verbal y claves visuales tales como la altura, el tamaño relativo, la lectura etc. Dependen de la capacidad del niño para utilizar las “convenciones” del diseño pictórico.
Aunque resulte útil pedir al niño que explique su respuesta algunos niños no serán capaces de hacerlo; aunque pueden proporcionar una contestación correcta, su dominio del idioma puede resultar inadecuado para que justifiquen verbalmente su opción. Sin embargo, habrá casos en los que la exploración servirá para añadir coherencia a la comprensión que se halla todavía en fase de desarrollo. Físicamente, el objeto “más distante” de la ilustración puede estar ahora más próximo al cuerpo del niño, y esto puede proporcionar la oportunidad de examinar “ cómo conocemos”.
UTILIZACIÓN DE RASGOS CRÍTICOS: DIBUJOS DE TRAZO DISCONTÍNUO
Esta unidad consiste en cuatro tarjetas, cada una de las cuales muestra un dibujo incompleto de un objeto. Las líneas proporcionan en cada caso información suficiente para permitir la identificación del objeto, ya que representan aspectos destacados del mismo ó, si el niño continúa o los completa en su mente, se añaden sus rasgos definitorios. Se le pide que diga que piensa que sería la ilustración si estuviera completa.
FIGURA 8
Las ilustraciones tienen una dificultad gradual, y cada una va perdiendo una parte cada vez mayor de su contorno. Ha de establecerse un conjunto mental al completar el primer ítem pero las tareas se hacen más complejas a medida que va diminuyendo la cantidad de información que se presenta.
Algunos niños realizan pocas fijaciones y probablemente tiene menos capacidad de “ver el todo”; los materiales de enseñanza/aprendizaje relacionados con esto están diseñados para estimular procedimientos adecuados de búsqueda activa autogenerada.
DESIGNACIÓN Y DESCRIPCIÓN: FOTOGRAFÍAS
Se presentan sucesivamente cinco fotografías y se le pide al niño que siga el gesto indicativo del profesor y luego designe el objeto u objetos.
Se trata de una tarea aparentemente sencilla pero en relación con la cual hay niños deficientes visuales que experimentan dificultades para dar sentido a las fotos. Para algunos de ellos puede deberse a la ausencia de fotografías en sus casas. El objetivo es comprobar si existe aquí alguna deficiencia de experiencia, descubrir si los efectos de la superposición, el lugar de una serie, los puntos de distracción o la posición no funcional poco habitual, hacen imposible la identificación.
El análisis de “¿cómo sabes que esto es lo que dices que es?” pueden someter a exploración los criterios que el niño utiliza para tomar la decisión y hacerlos explícitos.
FIGURA 9
DESIGNACIÓN Y DESCRIPCIÓN: DIBUJOS
Se le pide al niño que designe o describa lo que se le presenta, cuando dirige su atención al objeto o a la situación.
Las ilustraciones varían en complejidad, y si se da un éxito total en los ochos ítems por parte de un niño de edad comprendida entre los cuatro y los siete años, y ello indicará que posee una amplia gama de experiencia con representaciones pictóricas y que ese niño probablemente experimentará pocos problemas para extraer el significado de las ilustraciones de los libros de texto adecuados a su grupo de edad. La cantidad y calidad de la información que reciben pueden ser muy inferiores a las que sus coetáneos videntes serían capaces de captar en un periodo mucho más breve.
El registro de la primera respuesta y la observación de hasta que punto hace realmente uso de todo de lo que se le presenta, ha de ir seguido de preguntas sobre los rasgos que padecen haber sido omitidos. Una representación deficiente incompleta y muy estilizada puede servir para ilustrar la disposición actual del niño o demorar la conclusión y el juicio.
FIGURA 10
LA PERCEPCIÓN DE LA SIMETRÍA
Se pide al niño que mire una tarjeta y diga si las dos mitades de la ilustración “están en equilibrio”. Se presenta primero una tarjeta de demostración que no conlleva puntuación, hacia cuyas mitades simétricas se ha dirigido la atención del niño. En esta fase se le estimula a que pase su dedo a lo largo de los dos lados del modelo. Una vez que se ha establecido la idea de equilibrio, de simetría se enseñan las tarjetas restantes en un orden específico.
FIGURA 11
El número de líneas aumenta a lo largo de la unidad, y la tarea va adquiriendo progresivamente mas dificultad a medida que es preciso hacer un mayor número de comparaciones de elementos.
Es, naturalmente, posible, incluso para el niño con un campo visual restringido, percibir una diferencia entre dos mitades sin tener que acudir a una búsqueda penosa de toda la ilustración.
LA PERCEPCIÓN DE LOS MODELOS
Se introduce la idea de “modelo adecuado” y se utiliza aquí para referirse a una repetición, a una copia, a una regularidad. Las dos tarjetas de demostración están dibujados una serie de modelos geométricos. El modelo “adecuado” en la tarjeta A se contrasta con el modelo “no adecuado” de la tarjeta B.
Se gradúan las tarjetas haciéndolo de forma que las últimas contengan más líneas y elementos para manejar antes de que puedan efectuarse un juicio correcto. Los modelos están hechos de elementos discretos, separados físicamente uno de los cuales en algunas tarjetas difiere de todos los demás. El objetivo de la búsqueda, por parte del niño, es descubrir o no si hay uno que sobra.
FIGURA 12
CLASIFICACIÓN DE EXPRESIONES FACIALES: FOTOGRAFÍA
Se le pide al niño que ordene las fotos en tres grupos: ”uno en el que la gente este feliz, uno donde esté enfadada y otro donde esté triste”
FIGURA 13
Uno de los ítems producirán a veces cierta dificultad y la asignación se efectuará sobre una base de probabilidad. No ha de considerarse negativo, ya que permite considerar la gama de expresiones que pueden encontrarse en una categoría determinada y ayuda a señalar los rasgos críticos.
Los errores de esta unidad pueden surgir de una serie de causas. Una será la reducción de cables en comparación con la situación tridimensional de la vida real. Esto puedo comprobarse después pidiendo al niño que clasifique la propia simulación del profesor de éstas y otras expresiones semejantes.
El niño deficiente visual procedente de una familia en la que es común la deficiencia visual puede estar poco familiarizado con las fotos.
IDENTIFICACIÓN DE LAS POSTURAS DEL CUERPO: DIBUJOS
Se le exige al niño que mire una serie de cinco dibujos y diga cual de ellos representa mejor la descripción verbal aportada por el profesor.
Tendiendo en cuenta que los dibujos sólo se componen del esquema de una figura, las claves visuales son pocas en número. La identificación correcta está en función de la conjunción de dos o más elementos en la ilustración: para reconocer “el hombre que parece que fuera a pegar a alguien”, el niño ha de relacionar el puño cerrado, el ángulo del cuerpo y la expresión facial.
Una vez que se han registrado las respuestas del niño, será útil explorar los motivos que le han conducido a las mismas, sean correctas o no.
Una vez mas puede utilizarse algunos dibujos para representar estados diferentes y eso puede hacerse incluso antes de llevar a cabo cualquier tipo de seguimiento con el programa didáctico asociado. Puede mostrarse entonces que la etiqueta verbal y el dibujo no están necesariamente en una relación rígidamente fija, carente de ambigüedad.
FIGURA 14
LA PERCEPCIÓN DE LOS GESTOS Y EL MOVIMIENTO DEL CUERPO
Se le pide al niño que observe las acciones que el profesor y describa lo que está ocurriendo;
En las dos primeras representaciones, el profesor utiliza los signos gestuales convencionales para la negación y para llamar. La acción tercera es la imitación de un bostezo con la mano sobre la boca; en la historia, el profesor va de puntillas hacia arriba y hacia abajo delante del niño pretendiendo estar callado o pasar inadvertido.
Incluso los niños que poseen poco mas que la percepción de los objetos pueden aprender a interpretar los gestos y movimientos corporales dotados de significado para la generalidad de los videntes. El carácter de “aprendido” que tienen muchas de estas acciones se pasa fácilmente por alto y los niños deficientes visuales con frecuencia inicial la escolarización con una falta de conciencia, y no digamos de comprensión, de estas convecciones de señalización.
Se comprobará a veces que no es el concepto lo que falta, sino simplemente la capacidad de reconocer su manifestación, excepto bajo ciertas condiciones familiares.
FIGURA 15
COORDINACIÓN ENTRE LA MANO Y EL OJO: EL LABERINTO EL PAPEL Y EL LÁPIZ
Se trata de un laberinto de papel y lápiz bastante directo, en el que se pide al niño que dibuje una línea “ a lo largo de esta carretera” manteniendo la misma entre los límites de la figura. Los niños cuya agudeza visual se encuentra solo en la categoría de la “percepción de objetos” encontraran, sin embargo, que esta prueba supera su capacidad.
Este es el tipo de tareas que los niños pequeños con visión normal van dominando gradualmente a medida que desarrollan las técnicas psicomotrices y visoperceptivas. Entre los miopes graves, sin embargo, la necesidad de acercar mucho los ojos a la página contribuye a que la tarea sea más fácil ya que parte dela figura quedan entonces fuera del campo visual. Para estos niños es imposible lograr una valoración global rápida del itinerario del laberinto, aunque su capacidad para seguir visualmente la línea que están dibujando sea buena. La lentitud en la ejecución de la tarea será consecuencia fundamental de su incapacidad para prever cambios de dirección en la ruta. Esto puede conducir al cansancio y aburrimiento, con caídas de la concentración y la vigilancia que origina luego un aumento en los “defectos de la línea”.
Esta unidad debe hacer posible que el profesor atribuya mas significado a la evaluación de la visión de cerca hecha por el oftalmólogo y hacerse una idea de los problemas que el niño tendrá cuando se le enseñe a escribir. De manera mas general, naturalmente, las técnicas de coordinación entre la mano y el ojo están presentes, tales como el dibujo, el vestido, el cuidado personal, el uso de los cubiertos y todo el trabajo de artesanía.
COORDINACIÓN ENTRE LA MANO Y EL OJO: LA PIZARRA MAGNÉTICA.
Se le pide al niño que traspase pequeños imanes de un lado de la pizarra magnética al otro. Intervienen la precisión y la velocidad, ya que los imanes han de colocarse dentro de los límites de una columna vertical estrecha y es preciso situar el mayor número posible correctamente en un espacio de quince segundos.
FIGURA 17
El elemento “tiempo” en esta tarea reclama el instinto competitivo y lúdico del niño. La observación de cómo enfocan el juego niños diferentes puede resultar muy ilustrativa para el profesor, sobre todo cuando se encuentra en el aula por primera vez o en el centro de evaluación. Algunos tenderán a sacrificar la exactitud en aras de la velocidad, mientras que otros se mostrarán ansiosos simplemente por “hacerlo bien”.
Los niños que tienen hemianopsia pueden ser incapaces de localizar la columna de la derecha con la velocidad de los que acaso tengan una visión central peor, pero cuya visión periférica sea mejor. Las cataratas pueden contribuir a que parte del área parezca estar ausente.
DIFERENCIACIÓN DE COLORES
En esta unidad hay siete tablillas. A cada lado de la línea central se ha pintado la tablilla: en algunas de ellas, las secciones pintadas tienen el mismo color, pero en otras son diferentes. El profesor señala los sectores pintados y pregunta si los colores son los mismos o distintos.
Aun aquellos niños cuya visión es tal que han sido incapaces de intentar resolver la mayoría de las unidades anteriores, pueden demostrar que tienen capacidad para diferenciar colores. Esta habilidad vale la pena desarrollarla, ya que puede utilizarse como auxilio en la orientación y la movilidad del espacio y como medio de confirmar discriminaciones táctiles. Por otra parte, se comprueba a menudo que los niños que tienen una visión mucho mejor no son “ciegos a los colores” sino más bien “ignorantes de los colores”.
El rendimiento que el niño presenta en la misma puede conducir a la sospecha de que es ciego a los colores.
El empleo de la lista de control puede servir por sí mismo para enseñar o ampliar la gama de aplicación de las etiquetas y sus conceptos subyacentes.
FIGURA 18
DESIGNACIÓN DE LOS COLORES
Aquí se le pide al niño que designe los colores de cada una de las seis tablillas. Es una ampliación directa de la unidad 17 en el sentido de que el éxito en ella es casi una condición necesaria pero suficiente para el éxito de ésta.
El fallo puede atribuirse a una de dos causas. La incapacidad de discriminar un color de otro hará imposible que el niño emplee los nombres de los colores para etiquetar tablillas. La capacidad para discriminar no garantiza que se produzca una designación correcta, ya que los niños, tanto videntes como deficientes, tienen que aprender las asociaciones entre colores y las etiquetas verbales. La facilidad está en función de una experiencia adecuada y reforzada.
El programa de enseñanza proporciona la oportunidad de corregir defectos que se han descubierto en un período relativamente corto.
FIGURA 19
ÁREA DIDÁCTICA: LA COMUNICACIÓN MEDIANTE GESTOS CORPORALES Y FACIALES.
Las expresiones faciales, los gestos y las posturas corporales constituyen formas más antiguas de comunicación que el lenguaje oral. En la mayoría de las especies animales continúan siendo el medio fundamental para el establecimiento de relaciones entre individuos, mientras que el hombre, el lenguaje escrito refleja el uso de signos e imágenes. El lenguaje hablado humano se ve reforzado y adquiere mayor vida mediante signos, gesticulaciones y expresiones faciales.
Las personas ciegas totales que no han visto nunca no tienen conciencia del lenguaje de los signos faciales y corporales y , normalmente , no realizan gestos cuando se comunican, siendo muy notaria la ausencia de animación en sus caras.
Reaccionan con mucha más sensibilidad a la luz y la sombra en el lenguaje, y toman conciencia de los tonos bajos y otras características. Los deficientes visuales pueden, por tanto, quedar un poco aislados por su incapacidad para interpretar el lenguaje de los signos del cuerpo y de la cara. No pueden entender plenamente lo que se les dice si no son capaces de apreciar los matices que con tanta frecuencia surgen tal vez de un encogimiento de hombros en señal de desaprobación o en la sonrisa que puede convertir una frase pronunciada en tono condenatorio en otra llena de afecto y broma. La imposibilidad de ver y comprender el doble juego visual puede muy bien tener como consecuencia importantes malentendidos.
A lo largo del proyecto nos encontramos con un gran número de personas deficientes visuales que podían ver gestos, pero que no apreciaban su significado social. Hubo otro grupo, igualmente, que era incapaz de identificar con facilidad las sensaciones de dicha, tristeza e ira en fotos y caricaturas. Mas abajo, se presentan actividades de recuperación en esta área y , por comodidad , se las divide en expresiones faciales, gestos, y posturas corporales, aunque en la práctica esos aspectos no pueden aislarse.
Las expresiones faciales
Los espejos manuales y la mímica
Pídase al niño que mire al espejo y:
Sonría.
Frunza el ceño.
Se muestre enfadado, triste, llore mucho.
Exprese miedo, sorpresa, asombro.
Algunos de estos estados son difíciles de distinguir y el profesor necesitará demostrar las expresiones él mismo. Pregúntele al niño ¿ qué sucede en las cejas, los labios, las mejillas? Pueden colocarse los niños en parejas y pedírsele que miren las expresiones de su cara cuando simulan ira, sorpresa, etc.
Tarjetas de expresión facial, fotos e ilustraciones
Pueden recopilarse conjuntos de fotos e ilustraciones de revistas en los que se describan ira, dolor, felicidad, o sorpresa, que los niños deberán ordenar en sus categorías correctas. Puede instarse a algunos niños a que confeccionen sus propias colecciones.
Las expresiones faciales en forma de caricatura
Pueden efectuarse colecciones semejantes de caricaturas descriptivas de expresiones faciales. Luego pueden compararse con fotos y observar las características semejantes.
Los gestos y las posturas corporales
La mímica del profesor.
Se presenta realizando mímica delante de un grupo de niños que intenta adivinar lo que el profesor está haciendo. El plan se inicia mediante la mímica de actividades cotidianas, por ejemplo:
Cortar un trozo de pan.
Enhebrar una aguja.
Coser.
Hacer punto.
Serrar madera.
Martillar un clavo.
Más adelante, el profesor podrá imitar con gestos secuencias más largas, por ejemplo:
Dar una vuelta.
Poner la mesa.
Limpiar los zapatos etc.
Puede llevarse a cabo un programa semejante en el que los niños efectúan la mímica para el profesor y entre sí. Puede convertirse en una forma de juego competitivo.
Los gestos sociales
El profesor puede enseñar sistemáticamente semejante en el que los niños se encargaran de practicar, y luego enviarse signos mutuamente. He aquí algunos ejemplos de este tipo de signos:
“Adiós”, “Para” “Ven aquí”y “No” (con la cabeza) “Sh”(indica callar), darse la mano
Posturas
Como parte de un juego, de la actividad lúdica o la representación teatral, debe impartirse a los niños una instrucción ordenada sobre posturas. No adquieren intuitivamente la capacidad de adoptar el aspecto, por ejemplo, de sentirse orgullosos o estar cansado. Por el contrario necesitan ayuda para desarrollar su vocabulario de “signos”. Resulta muy útil si pueden vestirse con ropa especial y desempeñar el papel del rey, de ladrón o de mendigo. Todos los profesores de niños de enseñanza primaria valorarán el efecto catártico de la cesta de la ropa en la actividad lúdica. Por otra parte, los trajes y los decorados no precisan ser demasiado complicados para despertar el interés del niño.
Los niños deficientes visuales necesitan llevar a cabo juegos en los que desempeñen papeles determinados, acaso más que los videntes, pero esas actividades han de estructurarse proporcionando la máxima ayuda para que adquieran el lenguaje de los signos corporales.
Según se observó mas arriba, son muy útiles los espejos en esta sección.
Existen fuertes razones para disponer en todo momento de varios espejos de longitud completa para los niños deficientes visuales. Al adoptar posturas y realizar gestos es útil que los practiquen delante de esos espejos y, tras una desconfianza inicial, los niños encontrarán en ello una fuerte motivación.
11. RECENSIÓN DE UN LIBRO
DATOS BIBLIOGRAFICOS:
TITULO: Disminuidos visuales y aprendizaje.
AUTOR: Natalie Barraga.
AÑO: 1.985
EDICION: Autorizada por la O.N.C.E.
PUBLICACION: Wadsworth Publishing Company, Inc.
ESTRUCTURA DEL LIBRO:
El libro consta de una introducción y ocho capítulos, cuyos títulos son:
1.- Ver o no ver.
2.- Confusión de palabras; claridad de conceptos.
3.- Primeros encuentros e interacciones.
4.- Movimiento, exploración y conocimiento espacial.
5.- Desarrollo y aprendizaje táctil, auditivo y visual.
6.- Programas diferenciales.
7.- Medición y evaluación del funcionamiento individual.
8.- Caminos hacia la independencia.
IDEAS FUNDAMENTALES:
• Algunos son ciegos totales de nacimiento o quedan ciegos a poco de nacer. Muchos otros tienen, al nacer, ciertas alteraciones visuales estructurales o patológicas, pero pueden funcionar visualmente, en cierta forma durante toda su vida. Algunos pocos padecen de males progresivos que los llevan a la ceguera total antes determinar su etapa de escolaridad. En otros casos, son los accidentes los causales de una ceguera repentina. En varios ejemplos que explican de diferentes cegueras (accidente, de nacimiento...) hace especial hincapié en que la familia, en especial la madre, es un factor muy importante para el niño)
• Interés en explorar el medio.
• La capacidad para animar a personas de su entorno, que saben que están más afectados que incluso ellos mismos con su ceguera. En los ejemplos que he leído, me ha llamado la atención las palabras de una niña que iba perdiendo visión desde que nació, hasta que llega un momento que se queda ciega totalmente: "SI ESCUCHO BIEN, PUEDO SABER UN MONTON DE COSAS" - "CUANDO NO PUEDA VER YA LAS LETRAS, ME ENSEÑARAN A LEER CON LOS DEDOS, SABES..., BRAILLE, COMO LEEN OTROS CHICOS"
La niña comprendía muy bien la situación, y con ese espíritu pudo enfrentar el futuro estupendamente.
• Se les enseña a reconocer con las manos, y hay que hacer que tengan los mismos intereses y posibilidades.
• La potencialidad de cada niño para aprender a funcionar en óptimas condiciones en su medio familiar, en la escuela y en su entorno social, puede ser fomentada o inhibida por la actitud de las personas que le rodean.
• Estimula una actitud de búsqueda.
• Existe una grande y tremenda capacidad de adaptación en todos los niños.
• El desarrollo afectivo del niño depende ampliamente de las actitudes de la familia hacia él y del compromiso personal que exista en su lucha por hacerlo un ser humano.
• Si el niño no desarrolla lazos afectivos fuertes y no logra placer con el contacto humano, se mantendrá a un nivel primitivo en su desarrollo afectivo, buscando constantemente cualquier fuente que le proporcione comodidad y placer. La manipulación y los juegos corporales ayudan al infante a adquirir nuevos movimientos y posturas, minimizando así la necesidad de acudir a movimientos estereotipados reductores de tensiones físicas, como por ejemplo, esos movimientos extraños y sin sentido de balancear el cuerpo, mover los brazos, ponerse los dedos en los ojos, mover la cabeza, los cuales después de un tiempo son muy difíciles de corregir.
• Si un bebe comienza a sentir que no ejerce ninguna influencia en su propio mundo, comienza a retraerse del mundo y de quienes le rodean.
• Una positiva relación con los otros permite al niño satisfacer sus necesidades y lograr un control interior que lo lleva a enfrentarse con sus propios sentimientos y a aceptar los sentimientos de los otros.
• Los primeros conocimientos de las partes del cuerpo llegan al ciego mediante el movimiento de las extremidades (manos y pies) ESQUEMAS MOTRICES.
• Es difícil para algunos padres aceptar los golpes, tropezones, lastimaduras, consecuencias de la actividad libre del niño ciego. La actitud común es la de proteger al niño "indefenso" de un mundo hostil, pero hacerlo le transmite sentimientos de inferioridad e incompetencia y lo hace innecesariamente dependiente.
• Muchas de las malas posturas se pueden prevenir si se les dan instrucciones tan sencillas como: "levanta la cabeza más", "da pasos más largos", ...
• Cuando uno no puede usar el sentido de la visión, la información obtenida a través de los sentidos, provee al individuo de la más completa y confiable información.
• Conocimiento y atención
• Conocimiento de estructuras básicas.
• Relación de las partes con el todo.
• Braille - presentar objetos en dos dimensiones.
• Respuesta a sonidos específicos (no ocurre antes de los cuatro o cinco meses)
• Tienen más habilidades auditivas y escuchan para aprender.
ESQUEMA DEL DESARROLLO VISUAL
La luz entra al ojo y refracta rayos que
Enfocan
Células de la retina donde se genera la energía neurológica
Que es transmitida por
Fibras nerviosas del nervio óptico al
Area receptiva
Del cerebro, donde la información visual del cerebro es interpretada.
VALORACION DEL LIBRO:
Considero que el libro es un tanto antiguo para la información que hay hoy en día de los disminuidos visuales.
Le da mucha importancia a la familia, sin hablar para nada del mundo exterior, tanto social como escolarmente. Le veo enfocado principalmente para padres.
12. EL LENGUAJE EN LOS NIÑOS CIEGOS:
SU RELACIÓN CON EL CONOCIMIENTO DEL MUNDO QUE LES RODEA.
1.- ESTUDIO DE LAS CARACTERISTICAS:
El lenguaje de los niños pequeños es una ventana única para mirar su realidad. Da significado a lo que considera importante, a lo que advierte, lo que comprende y despierta su curiosidad. La investigación del lenguaje temprano de los niños con vista indica que está dominado por palabras que adquieren su significado durante la infancia, a través de las propias acciones y percepciones. Las palabras tienden a ser etiquetas para las cosas sobre las que el niño actúa, por ejemplo, "galleta", "pelota" o cosas que implican acción o cambio, por ejemplo, "auto", "teléfono". Etiquetas para las personas o animales, "mamá", "perro", "bebe" son comunes, porque las personas y los animales generan acciones y porque los niños interactúan con ellas y están a éstas afectivamente unidos.
Nelson (1973) examinó las primeras cincuenta palabras en dieciocho niños con vista y encontró que éstos tendían a rotular las cosas con las cuales estaban activamente involucrados. No adquirían, necesariamente las palabras que escuchaban con más frecuencia o que representaban objetos que encontraban con más asiduidad. Por ejemplo, nombres referidos a la vestimenta incluían "sombrero, zapatos y medias", pero no "camisa o pantalón. ¿Por qué sería esto cuando todos los niños usaban pantalones y camisas? Es que colocarse y sacarse las medias, los zapatos o el sombrero son actividades que los niños hacen solos. Ellos son los agentes activos. El vestirse son actividades que los otros hacen por ellos; son los receptores pasivos de las acciones. Así, los objetos destacados en el mundo del infante son las cosas que involucran acción.
Como consecuencia de la falta de visión los niños ciegos están muy restringidos y limitados en la percepción de sus propias acciones; a menudo no gatean o caminan hasta pasados los dos años. ¿Cómo se refleja en el lenguaje esta diferencia? Un estudio del vocabulario temprano del niño ciego puede proporcionar información sobre su realidad y sobre las cosas que considera más importantes.
Se estudió el lenguaje de tres niños que nacieron ciegos y no tenían otras discapacidades. Antes del estudio los tres tenían percepción de luz. Al ser diagnosticado nuevamente uno de los sujetos se determinó que tenían visión de 20/400 en un ojo y ceguera total en el otro. Los otros dos conservaron el diagnóstico primitivo.
Esta investigación (1987) replicó el estudio de Nelson con niños con vista de manera que tenía datos que podía comparar. Las madres registraron el vocabulario de los niños completando unas planillas en las cuales se incluía el contexto en que la palabra había sido expresada. Los informes se recibían mensualmente durante las visitas domiciliarias, anotándose desde el momento en que el niño emitía una palabra reconocible hasta lograr un vocabulario de cincuenta palabras, aproximadamente cuando los niños comienzan a combinar palabras formando frases de dos vocablos.
Los resultados muestran que la edad en que empezaron a hablar y la velocidad en el crecimiento del vocabulario son similares a las de los niños con vista. Los infantes ciegos adquirieron las cincuenta palabras entre la edad media de uno a cuatro meses y uno a nueve meses. Los niños videntes tienen las primeras cincuenta palabras entre uno a tres meses y uno a ocho meses.
De la misma manera, el contenido del vocabulario era también similar. El cuarenta y cuatro por ciento de las palabras se superponían con el vocabulario de los niños de Nelson. Casi la mitad de las palabras superpuestas se referían a comida. Otras tendían a nombrar items con los que los niños actúan, por ejemplo, "llave y sombrero" o items que originan acciones, "teléfono y perro". Es notable advertir que los niños ciegos no empleaban palabras referidas a objetos del exterior, como "luna o bandera". Posiblemente sea porque estos elementos se conocen visualmente.
Sin embargo, la mayoría de las palabras de los infantes ciegos no se superponían con las de los videntes, lo que sugiere que los objetos significativos de la realidad de los niños con impedimento visual era, en alguna medida diferente a la de los niños con vista. De todas maneras, las palabras que los infantes discapacitados visuales eligieron se caracterizan por tener también propiedades que implican cambios perceptivos. Nombraron objetos que producían efectos auditivos como "música, piano, tambor, pájaro"; cambios en sensaciones táctiles como "sucio, polvo o cocina" y aún cambios olfativos como "horno o patio". Se deduce entonces que el contenido del vocabulario primitivo de los niños ciegos difiere del niño con vista, estando marcadas las palabra, en ambos grupos, por el cambio de sensaciones.
Así, los datos indican que las variables destacadas, tanto en los pequeños ciegos como en los con vista, eran las que se referían a cambios perceptivos y acciones auto-dirigidas. La diferencia mayor es que los cambios perceptivos en los niños sin vista llegan por otras vías sensoriales y no por la visión. El hecho de que estas características prevalezcan en las primeras palabras de los niños ciegos sugiere tanto la flexibilidad como la generalización de la organización del lenguaje.
Sin embargo, hubo también diferencias entre el lenguaje de ambos grupos. Los infantes ciegos tenían más palabras relacionadas a referentes específicos que a clases de objetos. Por ejemplo, "osito" se refería a cualquier animal de peluche y no a la clase de animal. Esto es comprensible porque no tienen muchas oportunidades de encontrarse con más de un modelo de lo que nombran.
Si tuvieran visión advertirían la variedad de formas en que un objeto puede representarse. Por lo tanto, debido a las limitadas experiencias sensoriales, con respecto a los niños con visión, el vocabulario del que no ve está atado a referentes fijos teniendo así más dificultad para generalizar y poder relacionarse con categorías de objetos. De otras investigaciones se infiere que aun cuando se les da nuevos y reconocibles referentes, por ejemplo, distintos osítos de peluche, los niños ciegos tienen dificultad para nombrarlos. Así, la ceguera restringe el proceso de generalización aún si el niño tiene oportunidades para evitarlo.
2.-NECESIDADES ESPECIALES
El primer lenguaje de todos los niños se relaciona con sus experiencias perceptivas pero en el que es ciego estas experiencias se reducen. La vista y el oído proporcionan información sobre lo que sucede a distancia. El niño ciego tiene poca o ninguna visión y el sonido suele ser difícil de identificar, por lo cual son las experiencias más cercanas del tacto, gusto y olfato las que inicialmente ejercita. Las experiencias de los otros o los hechos de los cuales no se participa, percibidos con interés por quien ve, son desconocidos para el ciego. Una información espacial que el que ve adquiere con una mirada, requiere de quien no ve una exploración secuenciada, síntesis y reconstrucción. Así, el lenguaje del niño con impedimento visual se centra más en sí mismo y no se orienta, al comienzo, hacia el medio o hacia experiencias que le son ajenas.
Los mismos tres sujetos que participaron en la investigación sobre el lenguaje fueron sometidos, casi al mismo tiempo, a otro estudio. Este fue para evaluar el concepto de permanencia de objeto, por ejemplo, que las cosas ocupan un lugar en el espacio aunque no las veamos (Bingelow, 1986). Se presentaron a los niños diez tareas diseñadas para investigar la importancia del oído y del tacto para provocar acciones de alcanzar y explorar. Si bien no es tema de este trabajo, la actuación de los niños nos da información sobre la importancia que para la adquisición del lenguaje tienen la comprensión de los objetos y del espacio.
Los resultados demostraron que los dos niños con sólo percepción de luz estaban atrasados en el dominio de las tareas (alcanzar) aunque la secuencia era similar a la de los niños con vista realizando tareas comunes de permanencia de objetos que involucran claves visuales. El niño con resto visual completó las tareas dentro del promedio de los videntes. De esto se deduce que la ceguera total demora la comprensión de objetos y del espacio pero no la adquisición de las primeras palabras. Algo de visión, aunque sea muy poca, estimula el desarrollo de conceptos dentro de los límites normales. El ver las formas, aun en un espacio restringido, ayudó a localizar los objetos, a generar estrategias de búsqueda y a desarrollar el concepto de la existencia independiente de los objetos. La visión limitada, por otra parte, no cambió cualitativamente la naturaleza y el uso de las primeras palabras comparando esto con los niños ciegos totales. La poca visión, si bien ayudó a comprender los objetos en el espacio, no facilitó el reconocimiento de referentes múltiples de palabras, lo que hubiera contribuido a nombrar categorías de objetos. Por lo tanto, el uso limitado del lenguaje temprano de los infantes impedidos visuales es típico, tanto en el que es ciego total como en el que tiene algún resto visual.
Este escaso uso del lenguaje es el resultado de la limitada información que recibe del medio y hay algunas evidencias en que la forma en que se habla al niño, evita su expansión. Kekelis y Andersen (1984) han registrado el lenguaje espontáneo entre niños ciegos y sus madres y lo compara con el los niños con vista. Encontraron que las madres de los infantes discapacitados visuales se preocupaban por dar el nombre de los objetos y hablar sobre lo que el niño hacía y no en describir las cosas, las personas o los hechos del medio circundante. También tendían a interpretar las palabras sin tomar a éstas como temas de conversación. Por ejemplo, si el niño decía "manzana" se le daba una, pero sin información acerca de la misma.
Quizá perpetuamos el lenguaje limitado y auto orientado de los niños ciegos al no proveerles otro vocabulario que puede ser rico y variado. A la mayoría de los niños les gusta hablar sobre cosas que les interesan. Es más difícil saber a qué atiende o qué le interesa a los niños sin vista porque están ausentes las señales de contacto visual, mirada dirigida o señalamiento. Hay pocas cosas que el niño ciego nota de las que existen en su medio. Hay menos asociaciones entre las informaciones perceptivas. La forma limitada de hablar del niño con impedimento visual provoca una respuesta común al desafío de la comunicación. Dar o pedir nombres de objetos o comentar las actividades puede ayudar a mantener las interacciones pero esta forma de hablar no estimula al niño a explorar los atributos del mundo que le rodea. Este lenguaje tampoco proporciona información sobre lo que está más allá de sus percepciones.
3.- RESPUESTA EDUCATIVA
El desafío de la comunicación es nuestro y debemos tomar conciencia del lenguaje que empleamos con nuestros niños. Puede ser que quienes no ven sean más sensibles que los que ven a las palabras que reciben porque descansan en lo que los otros dicen, a diferencia del niño con vista que recibe información por otros medios. Si somos conscientes del lenguaje que empleamos con el niño ciego podemos crear formas enriquecedoras de usarlo.
Por ejemplo, al entregarle un juguete nuevo en lugar de indicarlo sólo el nombre, podemos describir sus propiedades y funciones o estimular al niño a que las descubras. No podemos esperar que pida información acerca de la causa y efecto o características de los objetos en la forma que lo hace quien tiene vista. Quien no ve requiere ayuda para elaborar los nombres. Se le debe permitir tocar, oler, gustar y escuchar e informarle sobre lo que sucede a su alrededor. Cuando más conoce: más fácil le resulta participar y más temas tiene para abordar. Necesitamos reexaminar nuestro lenguaje para saber si abusamos del uso de las palabras y poder así comenzar con formas creativas de atraer la atención de los niños e iniciar conversaciones que respondan naturalmente a sus intereses. Así los llevaremos a descubrir la riqueza del lenguaje y la forma en que éste contribuye a ampliar su mundo.
13. PAUTAS DE ACTUACIÓN CON PERSONAS CIEGAS.
Es posible que usted haya sentido más de una vez el deseo de ayudar a una persona carente de vista, poro por no saber cómo hacerlo haya desistido de su propósito. O, tal vez, haya actuado tan desafortunadamente, que, aún sin saber por qué, su ayuda ha constituido un entorpecimiento o una situación violenta para el ciego.
He aquí algunos consejos que pueden serle útiles en sus relaciones con los ciegos. Póngalos en práctica y su ayuda será más eficaz y agradable.
Lo primero y fundamental es comportarse con naturalidad.
EN LA CALLE:
Preguntarle si necesita o desea ayuda. Si la acepta ponerse de acuerdo en la forma de hacerlo y no sentirse rechazado en el caso de que no la acepte.
Para cruzar ofrécele tu brazo, marchando ligeramente por delante de él, y haz una pequeña parada antes de subir o bajar la acera.
En un paso estrecho, echar el brazo por el que te coge hacia atrás para que se ponga detrás de nosotros.
Comprender la utilidad del bastón, por tanto avisarle sólo de un peligro inminente.
No seguir a un ciego.
No informar de lejos.
Si se encuentra en el paso de una persona ciega retírese o anuncie su presencia en lugar de guardar silencio.
Procurar no dejar obstáculos en lugares de paso, mayormente si estos obstáculos son elevados.
No distraer al perro-guía.
Para ayudarle a coger un transporte público indicarle lo fundamental, dónde está la barandilla o el borde de la puerta.
INDICACIONES:
Evitar señalar. Concretar el “aquí”, “allí”, “ahí”, o ayudarse con un sonido.
Indicarle dónde tiene un asiento, pero no sentarlo.
Si se encuentra enfrente indicarle algo diciéndole a su derecha, a su izquierda, etc.
Si le ofreces algo pónselo en la mano o dile dónde está.
Informaciones que respondan a sus dudas o sobre novedades que le interesen.
Los gestos no tienen validez para ellos, por lo tanto, darle respuestas sonoras o habladas. En situaciones de grupo explicarles las gesticulaciones que hacen reír.
En el cine o la TV explicarle lo que no le quede claro.
De compras: describirle el objeto (color, diseño,...), que lo toque, aconsejarle si le queda bien o no, etc. Al recibir su dinero comentar la cantidad que te entrega. Darle el cambio en la mano.
No dejarlo solo en medio de una tienda, sino próximo a una pared, silla, etc.
Servicios públicos: acompañarle e indicarle la situación de las cosas y la higiene. Sin demasiada información.
En confianza: comentarle aspectos estéticos (gafas,...), manchas en la ropa, falta de un botón, etc.
DIÁLOGO Y COMUNICACIÓN:
Usar con normalidad palabras como ver, mirar, ciego, etc.
Evitar expresiones de lástima o el empleo de tópicos.
Saludar de forma clara e identificándose; no jugar a las adivinanzas. No dejar de saludar a alguien por el hecho de que no te vea.
Hay que tener en cuenta que algunas personas deficientes visuales pueden tener una variación de su visión dependiendo de determinadas circunstancias. También que estas personas quizás no necesiten un auxiliar de movilidad para desplazarse, pero posiblemente no verán lo suficiente como para saludarte, por lo tanto toma tú la iniciativa.
Aunque vaya acompañado pregúntale directamente a él.
No hablarle fuerte, el hecho de que no vea no quiere decir que esté sordo.
Avisarle al llegar y al ausentarse.
Para darle la mano: búscasela o avísale de que se la vas a dar.
Comunicación: leerle en voz alta los títulos del periódico y que elija lo que quiere que le leas. Infórmale de todo lo que tiene en el buzón y si te lo pide léele las cartas enteras, despacio y con claridad.
Es importante saber Braille para comunicarte con él.
OTRAS SITUACIONES:
La persona ciega, al igual que todos, es única y no hay por qué pensar que tienen que parecerse en la forma de ser o actuar.
No se puede atribuir la ceguera todo lo que sucede a las personas por ella afectadas. Siguen interviniendo factores de toda índole: personales, sociales, ambientales, etc.
La ceguera no supone otras deficiencias.
El orden es fundamental. Que él mismo se ordene y coloque las cosas para saber dónde están; si le cambias algo se lo debes avisar. En su casa no debes curiosear ni desordenar las cosas.
Es importante la puntualidad, no hacerle esperar.
Las puertas deben estar totalmente abiertas o totalmente cerradas. Los armarios cerrados.
Recibir favores: no hacerlo todo por él. Él también te puede hacer cosas a ti.
"NO ES LA POBRE VISIÓN LO QUEDETERMINA EL POBRE APRENDIZAJE, SINO LO QUE EL CEREBRO HACE CON LA INFORMACIÓN VISUAL QUE RECIBE"
14. ANEXO.
15. BIBLIOGRAFÍA.
o APUNTES SOBRE REHABILITACIÓN VISUAL, José Miguel Vila López. Madrid. Organización Nacional de Ciegos Españoles, Sección de Acción Social e Integración Laboral; D.L. 1994- 319 p.
o MIRA Y PIENSA, Manual del profesor, E.K. Chapman. Madrid. ONCE, Centro de Rehabilitación Visual, 1986- 205 p.
o DISMINUIDOS VISUALES Y APRENDIZAJE, Natalie Barraga, 1985. Edición autorizada por la ONCE.
o VÍDEO ILUSTRATIVO SOBRE ESCRITURA EN BRAILLE.
o El resto de los datos han sido facilitados por los trabajadores y rehabilitadotes sociales de la ONCE de Toledo.