PERIODONTO

Se llama periodonto al conjunto de estructuras vecinas que fijan la pieza al alvéolo y pueda resistir cargas de masticación y constituyen entorno vital para la vida de la pieza dentaria.
Desde la raíz del diente hacia afuera encontramos:

• Cemento: con sus fibras de sharpey.
• Ligamento periodontal: tejido conjuntivo muy fibroso.
• Pared alveolar
• Túnica propia gingival o de la encía: tejido blando muy fibroso.

LIGAMENTO PERIODONTAL.

Es tejido conjuntivo fibroso, muy vascularizado y con inervación, tanto sensitiva como motora.
El espacio periodontal es la distancia entre el cemento y pared alveolar, allí se ubica este ligamento. Si en una radiografía este espacio se ve ensanchado, probablemente se trate de una periodontitis. Con la edad este espacio se reduce y el diente se va anclando al alvéolo. Mide entre 0,15 y 0,4 milímetros. El espacio periodontal es un poco menor en la zona media de la raíz, porque esa zona tiene menos movimiento.

Como tejido conjuntivo, el ligamento tiene células y una sustancia intercelular.

CÉLULAS

• Células de síntesis: fibroblastos (para la zona que atraviesa el espacio), osteoblastos y cementoblastos.
• Células de reabsorción: cementoclastos, osteoclastos; también el fibroblasto actúa como fibroclasto, que por acción enzimática hidroliza las microfibrillas, este remodelado de colágeno explica la erupción pasiva del diente.
• Células de defensa: linfocitos, macrófagos, células cebadas (ver más).
• Restos epiteliales de Malassez: están ubicados en el tercio apical, encima del cemento.
• Células indiferenciadas o células de reserva.

SUSTANCIA INTERCELULAR POSEE

• Fibras: la mayor parte son fibras colágenas (ondulantes); también hay fibras de oxytalán, que no son fibras elásticas; en el ligamento no hay fibras elásticas (salvo en las paredes de los vasos).
• COLÁGENAS: en mayor cantidad, la mayor parte son fibras de sharpey; se les llama fibras principales (hay otras dispersas en el tejido conjuntivo); tienen orientaciones muy definidas y en base a eso se agrupan:
• Fibras de la cresta alveolar: van desde la parte alta del reborde alveolar hasta el cuello del diente.
• Fibras horizontales: trayectoria perpendicular a la superficie del cemento
• Fibras oblicuas: son las más numerosas
• Fibras del grupo apical:
• Fibras interradicular, si tiene más de una raíz en el septum o tabique interalveolar.

En una extracción, hay que romper estas fibras.

• OXYTALAN: compuesta por unidades pequeñas filamentosas de proteínas. Están agrupados de una forma parecida a las proteínas elásticas (pero no hay elastina). Son casi paralelas a la raíz dentaria; se insertan en el cemento y el extremo queda libre en el ligamento, donde se asocian a las paredes de los vasos sanguíneos; otras (las menos) se insertan en el alvéolo y terminan en vasos sanguíneos. Se desconoce la función de estas fibras, pero se supone que sirven para acomodar los vasos sanguíneos y evitar que sean apretados por las cargas físicas y movimientos del diente.

• Sustancia amorfa o fundamental: complejos de proteínas con hidratos de carbono, glucoproteínas, mantienen hidratado el tejido.

IRRIGACIÓN

El ligamento está muy irrigado, la que procede de 3 fuentes distintas:

• Aporte apical: vasos sanguíneos que van a la pulpa, de cuyos troncos salen ramas que irrigan el sector apical del ligamento.
• Desde la pared alveolar: son los más numerosos (porque el espacio es mayor); los vasos del tejido óseo van dando ramas arteriolares al ligamento.
• Aporte gingival: los vasos sanguíneos del tejido conjuntivo de la encía irrigan la parte más alta del ligamento.

INERVACIÓN

• Motora: dada por el sistema nervioso vegetativo para los vasos sanguíneos arteriolares (vasomotora).
• Sensitiva:
• Terminaciones nerviosas libres: receptores de dolor
• Terminaciones nerviosas espiraladas: están enrolladas alrededor de fascículos de fibras principales; son receptores de presión y tensión (mecanorreceptores). No producen percepción sensorial, sino que regulan automáticamente el ciclo masticatorio. Esta inervación tiene un rol protector en la pieza dentaria, ya que frente a un cuerpo extraño o dolor hacen disminuir la fuerza de masticación.

HISTOFISIOLOGIA

• La inflamación del ligamento produce periodontitis.
• La erupción del diente se explica porque las microfibrillas están siendo remodeladas por los fibroblastos, que desunen este colágeno y lo vuelven a unir. Este remodelado del colágeno se produce en una zona media; las cadenas cortadas se unen con las de la fibra que estaba más arriba. Romper algunas cadenas de tropocolágeno no afectan la resistencia de la fibra de colágeno. Esto es válido para el fenómeno de la erupción dentaria y para la erupción pasiva. Antes de que se conociera la ultraestructura del ligamento periodontal, a esto se le llamó plexo intermedio del ligamento periodontal. Este plexo ha sido reemplazado por el dinamismo del colágeno.

• Con el tiempo, el ligamento periodontal experimenta un fenómeno regresivo, que se traduce en la disminución del grosor del espacio para el ligamento periodontal. Esto se debe a que aumenta la cantidad de cemento que se va depositando en la raíz, con lo que va mineralizando más la fibra de sharpey. Además, la orientación de las fibras no es tan ordenada, porque las piezas se van desgastanto y hay menor actividad del ligamento (por menores cargas mecánicas), lo que conduce a un cierto grado de atrofia del ligamento. Cuando se pierde la pieza dentaria del arco opuesto, el ligamento entra en una regresión definitiva; por erupción pasiva y por disminución de cargas, el ligamento se reduce al mínimo, quedando el cemento muy cerca de la pared alveolar (anquilosis).

• Frente a traumatismos o cargas pesadas que producen luxación del ligamento, este tejido tiene una buena recuperación (no como la pulpa). El remodelado puede llevar a una normalización del anclaje de la pieza dentaria, incluso si el diente ha salido del alvéolo. En este caso no hay que lavar el diente con agua, sino con suero fisiológico, tampoco hay que desinfectarlo con alcohol, ni rasparlo (porque se sacan las fibras de sharpey), y el lugar más indicado para llevar este diente es la boca, o leche. Otro problema es que el trauma haya roto los vasos de irrigación de la pulpa, lo que lleva a necrosis.

• Cuando el ligamento se afecta, hay 2 áreas principales de compromiso:
• Tercio apical: las defensas orgánicas van a focalizar la infección en la zona apical, destruyendo parte del alvéolo; en este caso el tejido conjuntivo produce una proliferación del ligamento, lo que constituye un granuloma. Donde hay restos epiteliales de malassez, estos pueden proliferar y generan un quiste apical, en el que se necrosan las células del centro, que no alcanzan a ser vascularizadas, formándose una cavidad llena de líquido rodeada de un epitelio.
• Tercio cervical: las personas mayores disminuyen la frecuencia de caries, pero aumentan las infecciones a la encía; en el surco gingival se acumulan microorganismos y las sales de la saliva lo mineralizan, formando tártaro o sarro; en una primera etapa solo formará gingivitis marginal, pero si se prolonga en el tiempo, la encía se desprende de su inserción de origen, avanzando la infección y destruyéndose el ligamento y la cresta alveolar (esto no necesariamente da síntomas)