ODONTOLOGÍA ADHESIVA

• Adhesión: cualquier mecanismo que permite que 2 partes se mantengan en contacto.
• Cohesión: unión íntima entre 2 superficies iguales.

Si se mantiene la integración, se evita que en la interfase se depositen sustancias de la saliva, como microorganismos, iones, etc. De esta manera se consigue un sellado marginal. La microfiltración marginal lleva al fracaso de la obturación, porque produce dolor, tinción, recidiva de caries (iatrogénica: causada por el operador). La integridad permite al conjunto funcionar como una unidad, casi como un diente sano.

Microfiltración

• En amalgama: no produce continuidad entre ambas estructuras, pero con el tiempo la interfase se sella, ya que produce productos de corrosión que sellan.
• En ionómeros: se liberan fluoruros, que evitan recidiva de caries.
• En resinas: las de obturación directa son inertes, no producen sellado marginal, por lo que se debe buscar otro medio para lograr un sellado marginal.

Mecanismos o tipos de adhesión

• Mecánica o física: exclusivamente por una traba mecánica. Se basa en las características morfológicas de las partes (trabazón) y puede ser a nivel:
• Macromecánica: socavados
• Micromecánica: se diferencia con la anterior sólo en el tamaño de las partes. Se distingue:
• Por efectos geométricos: rugosidades.
• Por efectos geológicos: agente de enlace entre ambas partes.
• Química o específica: se generan fuerzas ente ambas partes. Son interacciones a nivel atómico o molecular, basada en uniones primarias (químicas: iónicas, covalentes y metálicas) y secundarias (puentes de hidrógeno y dipolos oscilatorios). Lo ideal es que se produzcan uniones primarias.

Solamente las retenciones micromecánicas y las químicas producen verdadera adhesión. Se debe lograr una perfecta adaptación entre ambas partes para lograr una adhesión mecánica o química.

i) Requisitos de un adhesivo:

• Baja tensión superficial.
• Baja viscosidad.
• Estabilidad dimensional.
• Propiedades mecánicas adecuadas: para resistir fuerzas de masticación.
• Hidroresistencia.
• Compatibilidad biológica.

ii) Requisitos de la superficie
Alta energía superficial para que atraiga al líquido y este escurra. Para ello es necesario que este limpia y su superficie sea lisa (favorece la unión química pero no la mecánica). Esto es, la superficie debe ser humectable por el adhesivo.

• Condiciones que presenta el esmalte:
• Alta energía superficial
• No presenta limpieza
• Presenta lisura.
• Condiciones que presenta la dentina:
• Baja energía superficial.
• Imposible de limpiar (el agua de los túbulos se considera suciedad)
• Es rugosa.

Sistemas de adhesión:

• Grabado ácido del esmalte.
• Grabado ácido de dentina.
• Adhesivos dentinarios.

GRABADO ÁCIDO DEL ESMALTE.
Adhesión micromecánica creando retenciones micromecánicas en el esmalte. Es el métido más efectivo para lograr un sellado marginal; es la base del uso de resinas en operatoria (proporciona una unión fuerte entre resina y esmalte).

Objetivos del grabado ácido:

• Limpiar la superficie, eliminando la capa superficial del esmalte.
• Proporciona una superficie porosa, ya que la desmineralización forma microporos de 25 a 30 micrones.

Técnica de grabado ácido

• Lavar y limpiar con pómez para eliminar la placa bacteriana (no se usa al aplicar sellantes porque el polvo queda dentro). No se usan pastas profilácticas.
• Hacer bisel en la cavidad: plano, cóncavo o convexo; las curvas aumentan el área de retensión y producen mejores resultados. Generalmente se usa una fresa llama. El bisel cóncavo es mejor porque hay mejor adaptación y menor pérdida de tejido.
• Poner ácido. Antes hay que proteger al diente vecino (banda):
• Ácido fosfórico al 30-37%. Se recomienda usar ácidos comerciales como gel, para controlar el lugar y la cantidad.
• Colocar ácido solo en el bisel.
• Tiempo de grabado 15 a 20seg.
• Color del diente grabado: pierde brillo.
• Cuando el esmalte ha recibido tratamiento con flúor, el tiempo se alarga hasta 60 seg. En los temporales la estructura no es muy definida. En adultos, en el tercio cervical hay una capa aprismática sin estructura definida, por lo que se debe aumentar el tiempo.
• La zona grabada no debe rozar con nada para no cerrar las irregularidades.
• Lavar con agua y aire por 20 seg. Algunos sistemas usan aspiración del ácido y spray por 5 seg. Para eliminar compuestos fosfatados.
• Secar perfectamente, idealmente con aire presurizado por 5 seg., perpendicular al esmalte, protegiendo la dentina.
• La superficie grabada debe mantenerse limpia y seca hasta usar la resina. El contacto con sangre o saliva evita que el adhesivo forme prolongaciones en el esmalte. Si hay contaminación con sangre y saliva, se debe volver a lavar con agua oxigenada al 3-5%.

Las resinas compuestas de obturación son viscosas y no mojan el esmalte grabado, para ello se utilizan agentes de unión al esmalte (bonding): matriz de la resina diluida con otro monómero menos viscoso, lo que aumenta la unión mecánica entre el esmalte y la resina. Estos están siendo reemplazados por los llamados adhesivos dentinarios, que se unen a esmalte y dentina.

ADHESIÓN A DENTINA Y/O CEMENTO
No se puede hacer grabado ácido en dentina por tener un gran porcentaje de tejido orgánico, por lo que se deben hacer macroretensiones; erosiones en cervical y socavados van a lograr solamente la retención del material, pero no un sellado marginal ni una interacción entre el material y el diente por la encía cercana. Así, en la interfase dentina y cemento ( o en ambas) se debe realizar adhesión específica o química.

Obstáculos para la adhesión en dentina:

• Es heterogénea: colágeno, hidroxiapatita.
• De naturaleza tubular, lo que produce un área variable y un constante fluido de líquido.
• Presencia de capa superficial de residuos (al tallar una cavidad quedan residuos, los que se adhieren a la dentina).

Solución: desarrollar un líquido con moléculas de doble reacción:

• Que reaccione con el calcio de la estructura dentaria mediante grupos ácidos.
• Que reaccione con el monómero líquido de la resina de restauración.

En teoría el adhesivo debe ser hidrofílico. La unión a dentina se realiza a nivel microscópico con el colágeno y con el túbulo (no importa el tamaño ni el número de túbulos de dentina)

Smear Layer

• Capa dentina untuosa
• Capa residual dentinaria.
• Capa estirada o deformada.
• Barro o lodo dentinario.
• Ectoplasma dentinario.

Se debe considerar como un residuo dentinario.

En la microscopía electrónica se ha determinado la adherencia de este residuo a la dentina. El smear layer tiene dos capas:

• Superficial: delgada, se elimina con agua a presión.
• Profunda: hace contacto con la dentina.

Todos los adhesivos actúan sobre la capa profunda de residuo dentinario. Ella puede ser:

• Conservada.
• Eliminada totalmente.
• Eliminada parcialmente.
• Modificada.
• Reestructurada.
• Híbrida o integrada.

Es más conveniente clasificar los adhesivos en generaciones.

El adhesivo crea una unión química entre el calcio y la resina.
La resina fluida polimeriza y forma los tags o interdigitaciones de retención, traba físico mecánica, es una resina de enlace que se mete en los microporos.

Primera generación
Antes de 1980. Sin acondicionamiento en dentina, se ponen encima de ella. Tiene valores de adhesión muy bajos en dentina: 2-7 MP; al esmalte: 24-27 MP.

Segunda generación
Adhesión 3 veces mayor a dentina y 30-50% en esmalte.

Tercera generación
Generan fuerza de unión semejante a la que existe entre esmalte y resina. Se estaba tratando de producir solamente una unión química, posteriormente se obtuvo una unión micromecánica, mediante la formación de una capa de interdifusión que conlleva altos niveles de adhesión; esta capa recibe el nombre de capa de hibridación o hibridización de la dentina, la que se obtiene previo tratamiento en dentina.

Cuarta generación
Adhesión superior a 20 MP. Productos comerciales: All Bond2 (Bisco), Opti Bond y Opti Bond F1 (Kerr), Pro Bond (Dentsply), Clear fill tiner bond 2 (Kuraray), Scoth Bond Multiproposito Plus (3M), Bond It (Jeneric).

Quinta generación
Basado en capa de hibridación dentinaria. Uso más sencillo que los anteriores. Resistencia similar a los de cuarta generación.
Productos comerciales: Prime and Bojnd y Prime and Bojnd 2 (Dentsply), Optibond Solo (Kerr), Bond I (Jeneric), Syntac single Component (Vivadent), Single Bond (3M).

Es más válido clasificar los adhesivos como antes y después de la capa de hibridación.

Principio activo primer: acondicionan la dentina para recibir el adhesivo. Deben tener uno o más de estos componentes: TEG-DMA, HEMA, 4 META-MMA-TBB, PENTA.

La capa de hibridación dentinaria es insoluble, por lo que no permitiría el paso de iones de fluoruro.
El adhesivo no debe ser absolutamente duro, ya que se fracturaría; debe tener cierta elasticidad, lo que le permite compensar la contracción del composite al endurecer e impedir que el composite se desprenda.

Los adhesivos pueden ser multi componente, bi componente o mono componente.