Quistes

Signos: aumento de volumen, renitencia, crepitación.
Son más frecuentes en el maxilar que en la mandíbula, el de mayor incidencia es el inflamatorio.

Quiste de la lámina dental del recién nacido o perlas de Epstein.

Son lesiones poco frecuentes que se presentan en recién nacidos, como nódulos pequeños de consistencia blanda. Se observan de color blanco a amarillo. Se ubican en los rebordes alveolares o en el paladar, caso en que se denominan perlas de Epstein. Su contenido es generalmente queratina. El epitelio que tapiza la cavidad deriva de restos de la lámina dentaria (restos de Serré). No requieren tratamiento, el movimiento de amamantar los vacía.

Queratoquiste odontogénico

 

Se presenta en un 11%. El epitelio que tapiza el quiste es de la lámina dentaria.
La mayoría de los quistes tiene un crecimiento expansivo, empujando las estructuras nobles con que se encuentran, rechazando el seno maxilar, el seno dentario. En cambio, este quiste tiene la particularidad de infiltrar estructuras nobles (también es expansivo).

• Se ubica de preferencia en la zona del ángulo de la mandíbula. Varias lesiones también tienen esta preferencia, como los ameloblastomas, por tanto, es importante el diagnóstico diferencial.
• Pueden ser únicos o múltiples.
• Se presentan desde la infancia hasta el adulto mayor. Con mayor frecuencia se presentan en la tercera década.
• Son asintomáticos. Es un hallazgo radiográfico. Se hacen sintomáticos cuando se infectan.
• Se caracteriza además por su alta tasa de recidiva (control 2 veces al año, luego una vez al año por 5 años). Esto se explica por:
• Tipo de crecimiento: infiltrativo.
• El epitelio es plano, sin papilas epiteliales (salvo cuando se inflama), por lo que es fácil que se desprenda un trozo de epitelio suelto.
• En la capa basal y baja del estrato espinoso, las células tienen alto poder de mitosis.
• En el conjuntivo se producen factores de crecimiento que hacen que la cápsula crezca más.
• Entre el epitelio y el conjuntivo se producirían enzimas que la separarían.
• Cápsula friable, que se destroza al sacarla con la cuchareta.

La lesión es intraósea. La imagen radiográfica es variada, no patognomónica, se confunde con otras lesiones intraóseas. Puede ser una sombra raciolúcida unilocular lisa o no, atravesada o no por tabiques, puede ser en forma de pera entre 2 piezas dentarias vitales.

Síndrome de Gorlin: hiperterolismo, hidrocefalia, prominencia frontal y perietal, retardo mental, múltiples queratoquistes, anomalías dentarias, prognatismo, hundimiento del esternon, anomalías costales, quistes mesentéricos, pie plano, palmas hiperqueratosas, carcinomas de células basales.

Histología:
Hay una cavidad central grande llamada cavidad madre, tapizada por epitelio plano pluriestratificado, de un mismo espesor, sin papilas. La parte que va hacia la cavidad tiene como ondas.
En el conjuntivo, que forma parte de la cápsula, pueden existir cavidades satélites o cavidades chicas, con el mismo epitelio. Quedan restos de epitelio odontogénico.
Este quiste se puede infectar, con infiltrado de linfocitos y plasmacélulas. Los linfocitos liberan sustancias que hacen que el epitelio comience a proliferar, emitiendo papilas, a veces se pierde la queratina.
La capa de células basales, hacia el conjuntivo, se dispone en empalizada.

Diagnóstico diferencial

• Ameloblastoma.
• Granuloma central de células gigantes.
• Mixoma odontogénico.
• Quiste óseo aneurismático.
• Tumor pardo del hiperparatiroidismo.
• Quiste residual.

 

Quiste dentígero o quiste folicular o quiste corono dentario

Lesión que se observa con frecuencia (33%).  Siempre se forma en relación con pieza dentaria. Está en relación con un folículo dentario. Para que el quiste se forme tiene que estar formada la corona.

• Se relaciona siempre con piezas dentarias retenidas (terceros molares inferiores, caninos superiores, terceros molares superiores), con dientes supernumerarios y odontomas (tumor odontogénico que tiende a formar un diente).
• Es más frecuente en pacientes de sexo masculino.
• Se presenta en un amplio rango de edad, más frecuente entre 10 y 30 años. Es muy raro en la dentadura temporal.
• Este quiste daña el hueso y reabsorbe piezas vecinas.

Patogénesis: hay 2 teorías.

• Licuefacción del retículo estrellado, lo que explica los defectos del desarrollo del esmalte del diente dentro del quiste.
• El diente queda impactado porque le falta espacio. La presión que se ejerce sobre los vasos hace que salga agua de los vasos, la que se ubicaría entre la corona del diente y el epitelio reducido.

Características

• Generalmente se diagnostica por radiografía.
• Ejerce gran presión sobre el hueso, provocando destrucción ósea y reabsorción de piezas.
• Puede desplazar la línea media.

Diagnóstico diferencial:

• Ameloblastoma.
• Queratoquiste odontogénico.
• Tumor odontogénico adenomatoide (T.O.A.)
• Fibroma ameloblástico.

Histología.
Cavidad con líquido. Capa de Epitelio pluriestratificado, muy fina; hacia la cavidad hay células mucosas que liberan su contenido hacia la cavidad.
Por fuera, en la cápsula de tejido conjuntivo, que se puede infectar; se pueden encontrar restos epiteliales odontogénicos (ni Serré ni Malassez), corresponde a restos de los ameloblastos.

Complicaciones potenciales del quiste dentígero.

• Desarrollo de un ameloblastoma, tumor benigno.
• Desarrollo de un carcinoma escamoso, maligno
• Desarrollo de un carcinoma mucoepidermoide, relacionado con células claras mucosas.

Quiste de la erupción

 

Se forma durante el proceso de erupción de las piezas dentarias. Se forma cuando no se ha perdido la pieza temporal, o por ser la mucosa muy gruesa.
Es un quiste mucoso, si estuviera dentro del hueso sería dentígero. Se presenta como un área en la mucosa de levantamiento de volumen blando, de diferente coloración: azulado, rojo vinaceo.
Del vaso presionado no solo sale agua, sino también sangre.

Quiste periodóntico lateral

 

Está lateral al periodonto de una pieza dentaria. Es muy cercano al quiste gingival del adulto. Es intraóseo, ubicado en el hueso entre 2 piezas vitales. El gingival del adulto es mucoso, ubicado en la encía entre 2 piezas vitales.
El epitelio viene de restos de la lámina dentaria, Malassez o epitelio reducido del órgano del esmalte.
Se presenta de preferencia en los hombres, en la mandíbula, entre canino y el lateral. Edad: 5ª a 7ª década de la vida.

Histología: Puede ser cavidad tapizada por epitelio plano pluriestratificado, de forma arracimada. Hay otras variantes, como con forma de pera.

 

Diagnóstico diferencial: ameloblastoma, queratoquiste odontogénico, quiste inflamatorio de ubicación lateral (una de las 2 piezas debe tener necrosis pulpar), mixoma odontogénico.

Tratamiento: enucleación o extirpación quirúrgica.

Quiste gingival del adulto

 

Es más aceptado que derive de la lámina dentaria. Esta lesión es blanda, porque es mucosa. Sería una variedad en el tiempo con el periodóntico lateral.
Mayor frecuencia en el hombre. Se observa en la encía adherida o insertada. La encía se encuentra casi de color normal. Se presenta de preferencia en la mandíbula entre caninos y premolares.

Histología: epitelio plano pluriestratificado, el contenido puede o no tener queratina.

Quiste del conducto nasopalatino o quiste del conducto incisivo

 

Se presenta de la parte más anterior de la papila incisiva hacia atrás. Tiene una cavidad con un epitelio que proviene del epitelio que tapiza el conducto nasopalatino. Puede que no se evidencie a la clínica.

Histología: cavidad, tapizada por epitelio. Si se ubica más cerca de la boca, será plano pluriestratificado no queratinizado. Si se ubica más hacia las fosas, será epitelio de tipo respiratorio. Si estuviera en la mitad, puede tener de los dos. En la cápsula se encuentran las estructuras que pasan por el conducto: nervios, vénulas y arteriolas.

Cuando está con un proceso inflamatorio, puede ser sintomático. Esto es válido para todos los quistes. Se toma una radiografía oclusal.

Quiste nasoalveolar o nasolabial

 

Se produce en tejido blando, se ubica en el ángulo de la nariz o en la unión del labio y nariz. Está tapizado por epitelio del conducto lacrimonasal.
Es un aumento de volumen de consistencia blanda, que se ubica en piel normal. Puede dar imagen de erosión del maxilar cuando ha crecido en forma desmesurada.
Tratamiento quirúrgico.
Histología: epitelio cilíndrico respiratorio.

 

 

Seudoquistes

 

Quiste óseo aneurismático

Lesión que se presenta más frecuentemente en huesos largos, también en maxilares.
En su  patogénesis interviene una malformación vascular. Esta lesión se formaría porque en la mandíbula se encuentra una vénula con una malformación (aneurisma), la sangre pasa por la malformación, a medida que esto se va expandiendo, se va transformando un saco, de donde se originaría esta lesión.
Este seudoquiste se caracteriza por presentar varios sacos o espacios cavernosos y no hay endotelio que la tapice.

Características clínicas

• Se presenta en personas jóvenes, bajo los 30 años de edad.
• Más frecuente en la mujer.
• Más frecuente en la mandíbula, en la zona molar, tomando la rama, por tanto diagnóstico diferencial queratoquiste odontogénico y otros (ver arriba).
• Tiene crecimiento rápido y compromete las corticales.
• Fluctuación, renitencia, crepitación, característico de toda lesión quística.
• Se puede presentar junto con granuloma central de células gigantes multinucleadas o con displasia fibrosa ósea.

A la radiografía: se encuentra una extensa área radiolúcida atravesada por finos tabiques de tejido óseo, esto es, un área radiolúcida multilocular, también puede ser unilocular.

Histología: gran número de espacios cavernosos grandes y pequeños, llenos de sangre. Por fuera de ellos no hay endotelio ni epitelio. Rodeando a estos espacios hay un tejido conjuntivo celular con hemorragias antiguas y recientes, numerosas células gigantes multinucleadas (fagocitarias), pigmentos de hemosiderina y finas trabéculas de tejido osteoide.

Tratamiento: cirugía. Lo ideal es extirpar la lesión cuando es chica, si es grande y no queda basilar, se colocan placas de titanio. Todo el material que se extrae se introduce en un frasco con formalina al 10% o alcohol y se envía a biopsia.

Quiste óseo simple o quiste traumático.

Un trauma puede dar origen a este quiste. Común en pacientes jóvenes y niños. El trauma produce ruptura de vasos, se produce hemorragia y un coágulo, pero éste no se organiza, sino que se licúa dando origen al quiste.

Características clínicas

• Se desarrolla con mayor frecuencia en jóvenes entre los 10 y 12 años de edad.
• No tiene predilección por sexo.
• Compromete más a mandíbula en zona de premolares, molares y rama.
• A la radiografía se ve una zona radiolúcida bien delimitada con bordes irregulares.

Histología: carece de revestimiento epitelial. Las paredes óseas están cubiertas por una fina capa de tejido fibroso laxo que puede contener células gigantes multinucleadas y gránulos de hemosiderina. El espacio puede ser aire, o un líquido serohemorrágico.

Tratamiento: quirúrgico. Se abre la cavidad, puede que está vacío o haya tejido, en ambos casos se debe efectuar un buen curetaje, para que se forme un nuevo coágulo.

Diagnóstico diferencial: quiste aneurismático, ameloblastoma, mixoma, quiste residual, restos de médula ósea.

Quistes de la región cervicofacial

 

Quiste del conducto tirogloso

Es un quiste verdadero, con epitelio, que viene de restos del conducto tirogloso. El esbozo de tiroides está detrás de la boca, desde donde baja a ubicarse en el cuello. Antes de llegar a la tiroides va quedando un remanente que luego sufre apoptosis. Desde la V lingual hasta el cartílago tiroides pueden quedar restos o islotes de epitelio. Estos, por un proceso inflamatorio, se transforman en un quiste.
Puede tener una versión intraoral (quiste tiroide lingual), ubicándose detrás de la lengua, de consistencia blanda, del mismo color de la lengua. También se puede ubicar más atrás, en la parte cervical anterior, donde se ve como aumento de volumen sésil, consistencia blanda, fluctuante, no está adherido (al abrir la boca sube y baja), la piel que lo cubre puede ser normal o infectarse y fistulizar con secreción de la tiroides.
Histología: cavidad tapizada por epitelio, líquido parecido al coloide tiroideo. Cápsula con tejido fibroso con folículos tiroideos, que pueden estar activos.
Tratamiento: quirúrgico. Del quiste se debe hacer biopsia.

Quiste linfoepitelial o branquial.

El epitelio se origina de restos branquiales de los arcos branquiales. Hay cavidad, epitelio y linfocitos.
Para explicar su formación existen 2 teorías:

• Epitelio de los arcos branquiales y que por inflamación o infección da origen a un quiste.
• Restos epiteliales de las glándulas salivales queden atrapadas al interior de ganglios linfáticos cervicales, que se podrían reactivar por un proceso inflamatorio.

Características:

• Se localiza en forma extraoral (en el cuello, generalmente en el borde anterior del ECM), como también intraoral (piso de boca y glándula salival mayor).
• Extraoral se presenta en el cuello, como un aumento de volumen blando generalmente ubicado por delante del borde anterior del ECM.
• Suele afectar el piso de boca en porción ventral y posterolateral de la lengua.
• Se da preferentemente en personas jóvenes.
• Se ve con frecuencia en pacientes con SIDA.
• Aumento de volumen blando, sésil, desplazable.

Histología: cavidad con contendido líquido o semisólido. Está tapizada por epitelio plano pluriestratificado no queratinizado de pocas capas o puede ser de tipo respiratorio. En la cápsula se encuentran linfocitos sueltos o que tienden a formar nódulos linfáticos.

Tratamiento: cirugía, excelente pronóstico, no recidiva.

Diagnóstico diferencial:

• Quiste epidermoide.
• Quiste dermoide.
• Tumor de glándula salival.
• Cuando se presenta en la porción de piso de boca debe efectuarse el diagnóstico diferencial con sialolito o sialolitiasis (este duele).

Quistes dermoides

Son más frecuentes en la piel, puede darse al interior de la cavidad bucal, preferentemente en piso de boca, donde el epitelio puede ser de la boca o de restos de fusión de piso de boca.

Clínica

• En boca: aumento de volumen de consistencia blanda cubierto por mucosa normal, puede estar ubicado sobre el milohioideo, donde puede producir problemas para la función de la lengua; si se ubica debajo del milohioideo, la lesión se puede exteriorizar (baja). El color puede ser un poco amarillento si es superficial.
• A nivel de piel: nódulo sésil, de consistencia blanda, crecimiento lento, piel que lo cubre es normal, excepto cuando se inflama y puede fistulizar (queratina con pus).

Tratamiento: quirúrgico, enucleación de los quistes. Se debe efectuar estudio histopatológico.

Histología: cavidad tapizada por epitelio plano pluriestratificado, con papilas, muy queratinizado. En el interior de la cavidad contiene queratina y sebo. En la cápsula hay tejido conjuntivo fibroso y anexos de piel: glándulas sebáceas, folículos pilosos, glándulas sudoríparas.

Quiste epidermoides

 

Igual al anterior, salvo en la histología, no tiene anexos de piel en la cápsula y su contenido es más que nada queratina.

Crecimiento quístico

 

• Crecimiento mural (se refiere a la membrana quística)
• División de células periféricas: se dividen las células basales, estimuladas por el proceso inflamatorio de la cápsula. Los ejemplos más claros son el quiste inflamatorio radicular y el queratoquiste odontogénico.
• Acumulación del contenido celular: esto se produce en el queratoquiste odontogénico, periodóntico lateral, quiste dermoide.

• Crecimiento por aumento de la presión hidrostática dentro de la cavidad.
• Secreción: quiste dentígero.
• Transudación, exudación y diálisis: pasan líquidos que se sacan de los vasos sanguíneos, por aumento de la presión oncótica dentro del quiste.

 

• Factor de reabsorción ósea: para los quistes ubicados en el hueso. Las células del quiste liberan prostaglandinas (E2 y E3) que son factores de reabsorción ósea y los linfocitos producen interleuquinas (IL-1) que estimulan a los clastos.

Lesiones fibro óseas

Están ubicadas todas al interior de los huesos, y tienen un componente de tejido fibroso

 

Granuloma Central de Células Gigantes multinucleadas

 

Se produce de preferencia en gente joven y tiene predilección por mujeres. Es una lesión intraósea, más común en la zona anterior de la mandíbula y a menudo cruza la línea media. A la palpación es duro.
A la radiografía se determina si la lesión es benigna o maligna. Se observa un área radiolúcida uni o multilocular, de bordes lisos o festoneados.

La conducta clínica es variable:

• Conducta no agresiva, crecimiento lento. Se describe como una pequeña área de Radiolucidez. La lesión es asintomática, se extirpa, no recidiva.
• Conducta agresiva: si la lesión es más violenta, crece rápido, el paciente tiene dolor, puede haber exorizálisis, recidiva.

Histología: es variada, depende del período. El estroma puede ser muy rico en vasos, fibroblastos, fibrosa, con células gigantes, focos de hemorragia y pigmentos de hemosiderina (al destruirse los glóbulos rojos), tejido osteoide en la periferia. Si la lesión es vieja, hay tejido conjuntivo fibroso, pero siempre con células gigantes multinucleadas. Puede ser mixoídeo: tejido gelatinoso, es un tejido muy primitivo.
Las células gigantes fagocitan el tejido óseo, lo que se llena con tejido fibroso. Estas células no se encuentran en la sangre, se cree que derivan de monocitos.

Diagnóstico diferencial.

Se plantea basándose en la radiografía.

• Tumor parde del hiperparatiroidismo.
• Queratoquiste odontogénico.
• Quiste oseo aneurismático.
• Ameloblastoma.
• Mixoma
• Cavidad idiopática de Stafne: ubicación ectópica de tejido glandular salival.
• Restos de médula ósea.

 

Tumor pardo del hiperparatiroidismo

 

Se puede exteriorizar como masa tumoral. Pardo, por su color (café amarillento). Es producido por aumento de la hormona paratiroidea (puede ser también secundario a una falla renal).
Radiológicamente e histológicamente esta lesión es igual al GCCG. El clínico se ayuda de los siguientes exámenes:

• El calcio sérico está aumentado en tumor pardo. En GCCG es normal.
• Las fosfatasas alcalinas están altas.
• La hormona paratiroidea está elevada.
• En una ortopantomografía, en el tumor pardo el espacio del ligamento periodontal está aumentado, lo que se da en todos los dientes. En las raíces de los dientes a la radiografía hay pérdida de la lámina dura.

Los pacientes con hiperparatiroidismo pueden tener múltiples lesiones osteolíticas en los maxilares y en otros huesos.
Histología: similar a GCCG.

Tratamiento

• No se debe efectuar tratamiento quirúrgico.
• El paciente debe ser tratado por el médico endocrinólogo. Las lesiones óseas se organizan y se deposita tejido óseo en las áreas de la lesión, cuando se establecen los niveles normales de hormona paratiroídea.

 

Displasia fibrosa ósea.

Se da en los huesos de la cabeza, el hueso eliminado es reemplazado por tejido fibroso. Displasia porque hay un desorden. Aparece preferentemente en niños y jóvenes, con los años se puede estabilizar, esto es, dejar de crecer.
Sobre el tejido fibroso se depositan trabéculas de tejido óseo inmaduro no laminar. Es una enfermedad de causa desconocida. Es una lesión de crecimiento lento. Ni en la clínica ni en la radiografía se puede distinguir el límite entre hueso sano y el alterado.

Formas clínicas displasia fibrosa del maxilar

• Monostótica
• Juvenil.
• Juvenil agresiva.
• Adulta.
• Poliostótica: 2 o más huesos comprometidos.
• Cráneo facial
• Síndrome de Albright: tiene alteraciones endocrinas.
• Síndrome de Jaffe: no tiene alteraciones endocrinas.

Características clínicas

• La displasia fibrosa juvenil comienza en la niñez.
• Al inicio puede pasar inadvertida, la asimetría es muy leve.
• El maxilar superior está más comprometido que la mandíbula.
• No hay sintomatología dolorosa ni malestar.
• Se produce movimiento, desplazamiento de los dientes o apiñamientos.
• La forma agresiva da síntomas si la lesión se traumatiza o ulcera.
• En el maxilar superior se extiende rápidamente a piso de órbita y las fosas nasales, comprometiendo la visión y respiración. También se puede ir al oído, produciendo problemas de equilibrio y audición. Puede comprimir el nervio óptico, dejando al paciente ciego.

 

Displasia fibrosa poliostótica

• Se manifiesta  una deformación evidente ya en etapas tempranas.
• En piel y mucosa se ven pigmentaciones “café con leche” en la piel como en la boca. Se deben a alteraciones de la suprarrenal.
• Pueden presentar fracturas patológicas.
• Alteraciones endocrinas en: ovarios, tiroides y paratiroides en Albright. En este caso las niñas con Albright tienen una madurez sexual (menarquia) muy temprana (2 o 3 años).
• La displasia fibrosa poliostóticas tienen mayor predisposición para que sobre ese hueso aparezcan neoplasias malignas, que la displasia fibrosa monostótica. La neoplasia maligna que se instala preferentemente es el osteosarcoma.

Características radiográficas

• Depende de la fase evolutiva de la lesión.
• Fase osteolítica: se produce remoción de tejido óseo, ocupado por tejido fibroso; se ve como espacio radiolúcido mal definido.
• Se deposita calcio y fosfato, con formación de trabéculas alteradas (hueso inmaduro no laminar): se ven zonas de radiolucidez y radiopacidad con aspecto de hueso esmerilado.
• En etapa final es totalmente radiopaca.

 

Histología: acúmulo de células gigantes multinucleadas en zonas cercanas al tejido sano.

Tanto en la mono como en la poliostótica la imagen radiográfica e histología son iguales. Ambas pueden estar acompañadas de otras patologías de tejido óseo, como quiste óseo aneurismático y GCCG.

Tratamiento

• Se efectúa una remodelación quirúrgica cosmética y para devolver la función.
• Nunca debe irradiarse pues posteriormente se desarrollan osteosarcomas (neoplasia maligna agresiva).

 

Querubismo o Enfermedad quística multilocular familiar de los maxilares.

Es una enfermedad mediada por la herencia que afecta a niños y se caracteriza porque dentro de los maxilares se producen alteraciones quísticas, que puede afectar al maxilar superior, al inferior o los 4 cuadrantes. Se producen aumentos de volumen que son simétricos. Estos niños tienen un área esclerótica, lo que le da un aspecto especial.
Hay tejido conjuntivo fibroso que comienza a crecer. Este tejido hace que se pierdan los dientes temporales, incluso puede exfoliar el folículo del permanente.
Al llegar este paciente a la pubertad, el tejido se transforma en hueso, quedando solo con problemas de ausencia y malposición dentaria.

Histología: conjuntivo muy celular, con hartos vasos sanguíneos, células gigantes multinucleadas. Alrededor de los vasos sanguíneos se forma un manguito rosado.