Attività fisica

DIMENSIONI DEL PROBLEMA 

• La cardiopatia ischemica (CHD), per la quale uno stile di vita sedentario rappresenta un importante fattore di rischio, è la principale causa di morte in Italia. 
• Si stima che il 35% delle CHD, nei soggetti sedentari, potrebbero essere eliminate stimolando le persone a praticare una maggiore attività fisica.    
• L’eccesso del rischio per la CHD attribuibile allo stile di vita sedentario ed i suoi costi sociali sono maggiori di quelli singolarmente attribuibili all’obesità, all’ipertensione ed al fumo.    

 
DEFINIZIONI

• Attività fisica: tutti i movimenti del corpo che comportano un dispendio energetico. Sono comprese le attività quotidiane come le faccende domestiche, la spesa, il lavoro
• Esercizio fisico: i movimenti ripetitivi programmati e strutturati specificamente destinati al miglioramento della forma fisica e della salute.
• Sport: attività fisica che comporta situazioni competitive strutturate e sottoposte a regole.
• Forma fisica: una serie di attributi quali resistenza, mobilità e forza correlati alla capacità di praticare attività fisica

TIPI DI ATTIVITA’ FISICA

• anaerobica (es.: sollevamento pesi, body building):
• consiste in sforzi fisici brevi, ma intensi, con frequenze cardiache non molto elevate, con pause ed intervalli piuttosto frequenti
• i muscoli tendono a utilizzare prevalentemente carboidrati e non i grassi e al contempo si può avere accumulo di acido lattico, che penalizza la prestazione (dal punto di vista soggettivo comparsa di affanno e non si riesce più a parlare normalmente).
• aerobica (es.: camminare a passo svelto):
• è più impegnativa dal punto di vista del dispendio energetico
• si ottiene con sforzi fisici meno intensi (e quindi meno faticosi) rispetto all’anaerobica
• il cuore lavora ad una frequenza cardiaca più elevata (rispetto all’anaerobica) e per tempi prolungati
• i muscoli utilizzano all’inizio il glucosio come substrato energetico, ma poiché sua la disponibilità è limitata,col proseguire dell’attività fisica aumenta progressivamente il consumo di grassi (NEFA) (40% dopo 30 minuti, 70% dopo 3 ore).

DISPENDIO ENERGETICO

• Il consumo di kcal dipende dal tipo e durata effettiva di attività svolta, dal grado di allenamento, dalla corporatura (BMI) e dal sesso
• Il consumo medio per una persona adulta di 68 kg  è indicato nella tabella 1

EBM ED  ATTIVITA’ FISICA

• l’attività fisica è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause  (legata soprattutto alla riduzione degli eventi cardiovascolari acuti). Non si possono escludere bias di selezione: i soggetti inclusi potrebbero essere “tendenzialmente” più sani e con un minor numero di altri fattori di rischio, come il fumo
• Cardiopatia ischemica (CHD):
• l’attività fisica riduce il rischio di morte per CHD in prevenzione primaria (soprattutto nei maschi):
• rischio relativo di morte dovuto alla CHD pari a 1,9 (intervallo di confidenza al 95%: 1,6-2,2) per le persone sedentarie rispetto a quelle che svolgono attività fisica.    
• riduzione assoluta del rischio di morte per CHD pari al 41%. 
• Iniziare un’attività fisica moderatamente vigorosa in età adulta può ridurre il rischio di CHD ai livelli di chi è stato fisicamente attivo per molti anni  
• chi mette in atto un comportamento atletico non risulta più protetto dalla CHD se sospende l’esecuzione di un esercizio fisico regolare 
• l’esercizio fisico fa parte di un normale programma di riabilitazione di un paziente colpito da un evento cardiaco acuto con una riduzione del rischio di morte cardiaca dal 31% al 26%    
• Ipertensione arteriosa
• indipendentemente dagli altri fattori di rischio per l’ipertensione, le persone fisicamente inattive hanno un rischio aumentato del 35-52% di sviluppare una forma di ipertensione rispetto a quelli che praticano esercizio fisico   
• determinati sottogruppi di soggetti (per esempio, le donne e le persone con valori di pressione diastolica aumentati) possano essere maggiormente responsivi agli effetti dell’attività fisica sulla riduzione della pressione arteriosa rispetto ad altri.  
• Obesità
• I soggetti sedentari hanno un rischio maggiore di diventare obesi  
• l’attività fisica aumenta la possibilità di successo nei tentativi iniziali o a lungo termine di perdita di peso e contribuisce al mantenimento del peso corporeo dopo una dieta  
• La morbilità e la mortalità osservate in studi prospettici di coorte sono risultate più basse nei soggetti sovrappeso ma fisicamente attivi, anche senza il raggiungimento di un peso inferiore  
• Diabete mellito
• Esiste una relazione inversa tra i livelli di attività fisica ed il rischio di sviluppare un diabete mellito tipo 2 (soprattutto nei pazienti con soprappeso\obesità, storia familiare positiva, ipertensione)    
• Uno stile di vita (attività fisica e dieta) capaci di indurre anche un moderato calo di peso (non superiore al 7%), comportano una riduzione sensibile d’incidenza di diabete mellito tipo 2 in soggetti con IGT e\o obesi
• Osteoporosi

• L’esercizio fisico è efficace per il raggiungimento di un adeguato picco di massa ossea 
• l’esercizio fisico nelle donne migliora la BMD, ma dipende da un’adeguata produzione estrogenica, infatti l’amenorrea indotta dall’eccesso di attività fisica potrebbe indurre una diminuzione della densità ossea a causa della diminuita produzione estrogenica
• Gli esercizi più utili sono quelli che comprendono es. di equilibrio piuttosto che di resistenza (camminare, correre, ginnastica aerobica, sports campestri e il ballo). Il nuoto, non essendo uno sport che prevede carico sullo scheletro, è meno indicato
• l’attività fisica riduce l’incidenza delle fratture di femore  

- Disturbi mentali

• I soggetti sani possono godere di un effetto preventivo derivante dalla attività fisica sulla comparsa di ansia e depressione, mentre quelli con disturbi dell’affettività media o moderata ne possono trarre un beneficio di tipo terapeutico  

• Le funzioni cognitive non appaiono significativamente migliorate dall’attività fisica

COME, QUALE E QUANTA ATTIVITA’ FISICA PRATICARE

• Per migliorare la funzione cardiovascolare, l’esercizio non può essere praticato occasionalmente o stagionalmente e non ci si può aspettare una protezione (soprattutto verso la CHD) semplicemente per aver praticato dell’attività fisica in passato 
• raccomandazione “A”: si raccomanda di consigliare a tutti (bambini ed adulti) di praticare un’attività fisica regolare.  Tuttavia attualmente non esistono evidenze sufficienti che gli interventi di consulenza nell’ambito della medicina generale, sull’utilità di introdurre l’attività fisica tra le proprie attività quotidiane, rivolti a pazienti asintomatici, abbiano effetti positivi sul loro comportamento (raccomandazione “C”)
• I medici dovrebbero determinare il livello di attività fisica adeguato alle necessità, possibilità ed abitudini di ciascun paziente
• Nelle persone sedentarie o poco attive è opportuno favorire la pratica di un’attività fisica di moderata intensità piuttosto che un esercizio vigoroso, perché più facilmente inseribili fra le abitudini quotidiane. L’attività fisica moderata consente di ottenere tassi di adesione maggiori rispetto all’attività fisica sostenuta, si adatta meglio ai ritmi quotidiani e viene meglio mantenuta nel tempo. Nonostante un’attività fisica più moderata non fornisca la massima riduzione nel rischio di CHD, i soggetti ad alto rischio (per esempio, i sedentari e quelli meno in forma) possono comunque trarne dei benefici.   
• L’esercizio sporadico, specie se estremamente vigoroso, in un soggetto altrimenti sedentario, dovrebbe essere invece scoraggiato a favore di un livello di attività moderata ma regolare.
• Attività fisica da consigliare ai soggetti sedentari e non allenati: 
• svolgere 30-45 minuti al giorno di moderata attività fisica (es.: una passeggiata a passo svelto di 30 minuti oppure due brevi passeggiate di 15-20 minuti l’una, per almeno 5 giorni la settimana)

e\oppure incrementare le normali attività:

limitare l’uso di elettrodomestici

salire e scendere le scale (no ascensore)

utilizzare l’auto il meno possibile, se indispensabile parcheggiare ad una certa distanza dal luogo di destinazione

scendere d’autobus alcune fermate prima della meta

ricorrere alla bicicletta per tragitti piccoli

comprarsi un cane e portarlo a spasso

Nei soggetti più attivi (o nei sedentari dopo un adeguato periodo di allenamento) si può consigliare un’attività fisica più intensa (correre a piedi, bicicletta, nuoto, ecc). Raccomandazioni: 

servirsi di un cardiofrequenzimetro che consente il monitoraggio della frequenza cardiaca permettendo di verificare l’intensità e l’efficacia dell’attività fisica svolta. Esiste infatti un range di frequenza cardiaca entro il quale occorre rimanere affinché gli sforzi praticati abbiano il giusto riscontro allenante. Tale range è rappresentato dal 50-70% della frequenza cardiaca teorica massima che si ottiene sottraendo a 220 l’età (in anni) del paziente (esempio per un soggetto di 60 anni =  range 80-112 battiti \minuto à vedi tabella 2). Per i soggetti non allenati per i primi giorni mantenere una frequenza intorno (e comunque inferiore) al 50% della frequenza cardiaca teorica massima. In ogni caso non superare il 70% della frequenza teorica massima.

• utilizzare un adeguato abbigliamento, evitando vestiti troppo aderenti che non favoriscono la traspirazione (per evitare un eccessivo surriscaldamento corporeo) e calzature idonee comode (scarpe da ginnastica). Utile anche un abbigliamento a strati indossando un capo sull’altro in modo da poterseli togliere al bisogno
• idratarsi adeguatamente soprattutto nella stagione calda, anticipando lo stimolo della sete  (150-200 ml di acqua ogni 20-30 minuti).

POTENZIALI EFFETTI NEGATIVI DELL’ATTIVITÀ FISICA

• Gli effetti collaterali più importanti comprendono: lesioni, osteoartrite, infarto del miocardio e, raramente, morte improvvisa. Rischio relativo di infarto del miocardio durante ed entro un’ora dall’aver eseguito un’attività fisica intensa, rispetto ad un esercizio leggero o a nessun esercizio: 2,1 (intervallo di confidenza al 95%: 1,6-3,1) e 5,9 rispettivamente. Con l’aumento della frequenza settimanale dell’esercizio, il rischio relativo di essere colpiti da infarto nel corso di un’attività fisica intensa tende a ridursi. Il rischio appare maggiore nelle persone sedentarie che si impegnano in esercizi vigorosi rispetto a quelle che fanno attività fisica costantemente. Il rischio globale di morte improvvisa è comunque più basso in chi è abitualmente attivo, nonostante vi sia un aumento transitorio del rischio nel corso della pratica dell’attività fisica, in confronto a soggetti sedentari.
• Un allenamento intenso può anche causare interruzione dei cicli mestruali, perdita di matrice ossea (parzialmente reversibile) ed aumentato rischio di fratture.     
• La maggior parte dei danni legati all’esercizio fisico sono prevenibili (cause più frequenti: livelli eccessivi di attività fisica, improvviso e notevole aumento nei livelli di attività, di tecniche di esercizio scorrette, uso di equipaggiamenti inadeguati).

RUOLO DELLA MEDICINA DI FAMIGLIA

• Vi sono scarse evidenze dirette dell’efficacia degli interventi di educazione sanitaria in MG nell’aumentare l’attività fisica dei pazienti asintomatici.  
• Tuttavia molte considerazioni fanno propendere verso la necessità da parte della MG di dedicare tempo a questo intervento:

• dato il considerevole rischio relativo indipendente di un peggioramento della salute negli individui sedentari, e considerando l’ampiezza della popolazione a rischio, 8 è verosimile che incrementi anche modesti dei livelli di attività fisica possano avere un importante ricaduta sulla salute pubblica.
• occorre tenere conto dell’efficacia comprovata degli interventi di educazione sanitaria in altri ambiti e per altri fattori di rischio comportamentali
• La consulenza del medico può rinforzare molti altri interventi importanti volti a ridurre la sedentarietà, come per esempio quelli già attuati a livello scolastico

• Di seguito alcune frasi tipiche di giustificazione del paziente e le possibili risposte da parte del Medico:

• “sono troppo stanco per fare attività fisica”…. La stanchezza accumulata durante il giorno è spesso dovuta allo stress. L’attività fisica aiuta a eliminare questa stanchezza
• “Sono troppo grasso per svolgere attività fisica”… l’esercizio fisico è il mezzo più semplice e meno costoso per perdere peso
• “Sono ammalato di cuore…è rischioso”…l’esercizio fisico mantiene in buona salute il cuore e i vasi e riduce l’incidenza di malattie cardiache
• “Sono troppo vecchio”... L’attività fisica rallenta l’invecchiamento
• “Non ho tempo”… bastano 30 minuti al giorno, anche in due periodi di 15 minuti l’uno
• “Le gambe mi fanno male… ho l’artrosi”… anche i dolori artrosici possono migliorare grazie ad un regolare esercizio fisico

TABELLA 1 Per il paziente

Tab. 2 Frequenze di lavoro (battiti cardiaci al minuto) massime tollerabili per classi di età (percentuale della frequenza cardiaca teorica massima = 220 meno età in anni)