CALCOLI RENALI:  facciamo i conti

Di Mara Besacchi, Medico Veterinario,Personal Trainer

INTRODUZIONE:
Questo scritto ha l’intento di portare a conoscenza di chi pratica il culturismo ai suoi più disparati livelli, ma in particolar modo  a conoscenza di tutti gli atleti agonisti, alcune nozioni legate a pratiche che accomunano la maggior parte di loro, soprattutto nei periodi pre-contest, e che possono talvolta portare a problemi di salute piu’ o meno importanti; nello specifico si parlera’ di problematiche renali legate alla nefrolitiasi.

I calcoli renali:
I calcoli renali possono essere di varia natura:
-fosfato di calcio (carbonato apatite piu’ idrossiapatite ; brushite)
-ossalato di calcio
-acido urico e urati
-cistina (causata da un’anomalia autosomiale ereditaria)
-struvite ( o fosfato di ammonio e magnesio) o calcolo infetto
-misti: acido urico e sali di calcio in proporzioni variabili.

La nefrolitiasi se trascurata puo’ portare ad insufficienza  renale cronica (IRC).
L’asintomatologia che caratterizza la  nefrolitiasi,( di cui gli stessi pazienti si occupano solo quando una colica renale ricorda loro che sono affetti da tale patologia), fa si’ che questo disturbo sia molto trascurato, e che l’aderenza alla terapia e alla profilassi sia alquanto esigua.Di conseguenza il paziente segue cure e consigli solamente quando il/i calcoli hanno raggiunto dimensioni notevoli e/o il danno renale si e’ gia’ verificato.

La precipitazione dei sali sottoforma di calcoli avviene allorquando si verificano alcune condizioni che portano alla  sovrasaturazione di alcuni ioni litogeni ;nel dettaglio si ha precipitazione di sali quando si presentano alcune fra le seguenti condizioni:
ipomagnesuria,iperuricuria, iperossaluria, acidosi urinaria, ipercalciuria, ipocitraturia.
In condizioni normali il Ph deve aggirarsi in un range che varia tra 6,5 e  7,2.Valori piu’ alti o piu’ bassi favoriscono la precipitazione dei calcoli: Ph inferiori a 5,5 favoriscono la precipitazione di acido urico ed urati;Ph maggiori di 7 favoriscono i fosfati mentre Ph maggiori di 7,5 favoriscono, in presenza di batteri, precipitazione di struvite. Indifferente al Ph invece la precipitazione dell’ossalato di calcio.

 L’organismo possiede diverse molecole in grado di inibire la formazione/crescita dei calcoli.
Gli inibitori di nefrolitiasi sono di due tipologie diverse:
-macromolecolari (provenienti dal tubulo renale) :glicosamminoglicani, proteina di Tamm Horsfall, nefrocalcina, RNA, DNA, uropontina, crystal matrix protein, litostatina renale;
-micromolecolari ( provenienti da filtrazione glomerulare): citrato, magnesio, pirofosfato, zinco, acido gamma carbossiglutamico.Tra tutti questi il citrato ad oggi e’ l’unico facilmente misurabile ma la sua carenza e’ anche la causa piu’ frequente della formazione dei calcoli calcici ed e’ anche il fattore su cui e’ piu’facile intervenire  al fine di correggere anomalie fisico-chimiche responsabili della litogenesi.Il magnesio dal canto suo e’ il secondo inibitore in ordine di importanza, in grado di sanare un’eventuale ipomagnesuria e di chelare l’ossalato a livello intestinale favorendone l’eliminazione fecale anziche’ renale, con conseguente riduzione della sovrasaturazione urinaria dell’ossalato.

Nella prima parte di questo articolo verranno elencate alcune “abitudini” facenti parte dello stile di vita dei culturisti agonisti, alcune delle quali illegali, altre “solamente” pericolose ma purtroppo ancora spesso seguite e quindi, secondo me, degne di nota; con cio’ non si vuole in nessun modo incoraggiare tali pratiche, bensi’ sottolinearne i possibili effetti, in particolare renali,e le eventuali soluzioni a disposizione.Ritengo inutile nascondere la testa sotto la sabbia, mentre ritengo utile ed importante chiarire alcune nozioni al solo scopo di crescita individuale e di salvaguardia della salute degli atleti.
Nella seconda parte si parlera’di un integratore spesso sottovalutato o addirittura ,oserei dire, sconosciuto, che puo’ rivelarsi di enorme importanza: il citrato .Nello specifico si parlera’ del citrato di potassio e magnesio.

FATTORI DI RISCHIO LITOGENO NEL BODY BUILDING:

Ridotto apporto di fluidi:

E’ ben noto che la disidratazione cronica e/o la riduzione dell’introito di fluidi si associa ad aumento di nefrolitiasi, questo aumento risulta importante quando il volume di escrezione urinaria si riduce sotto i 2 litri/die. Affinche’ ci sia un volume urinario di tale entita’, l’individuo deve ingerire almeno 3 litri di liquidi/die, condizione che certamente non si verifica negli atleti body builder nei giorni immediatamente precedenti una competizione. Degno di nota e’ il fatto che l’attivita’ fisica gia’ di per se’ riduce la filtrazione glomerulare (superando le 140 bpm questa riduzione diventa importante) dipendentemente dall’intesita’ dello sforzo piu’ che dalla durata dello stesso.
La disidratazione cronica porta  con se’:aumento del peso specifico urinario, saturazione dell’acido urico e anche riduzione del Ph urinario.
Caratteristico del culturista e’l’obbiettivo  di  essere “asciutto” ,ovvero di presentare ridotta quantita’ di fluidi corporei (extracellulari in particolare)al fine di porre in evidenza la propria muscolatura e la propria vascolarizzazione. Talvolta questa disidratazione ( ottenuta con esasperata riduzione dell’introito, o con modifiche nell’alimentazione, o con diuretici, o peggio ancora e non raro ottenuta con l’utilizzo di diuretici in concomitanza con una riduzione dell’introito di liquidi) raggiunge livelli parafisiologici o addirittura patologici per periodi piu’ o meno lunghi, specialmente nelle vicinanze delle competizioni.
In soggetti ben allenati e abituati al caldo, l’aumento del riassorbimento tubulare di acqua che avviene durante l’esercizio puo’ portare ad una transitoria ipervolemia compensatoria, come conseguenza diretta della riduzione del volume plasmatico e dell’aumento dell’osmolarita’ che avviene durante lo sforzo.
Bevande ottimali per lo sportivo  risultano essere succhi di frutta contenenti potassio, acqua  e bevande contenenti citrato. Sconsigliati invece sono il latte ( per l’elevato contenuto di calcio) e il the ( per l’elevato contenuto in ossalato).

Proteinuria “atletica”:
Il 100% degli atleti mostra ,nel periodo di recupero dopo l’esercizio fisico ,proterinuria ,mentre il 60% riporta  ematuria; cio’ e’ importante in quanto questi elementi possono fungere da centro di nucleazione su cui puo’ iniziare il deposito dei sali litogeni che porta alla formazione di un calcolo.

Sodio:
la maggior parte degli agenti natriuretici (furosemide e bumetanide, talvolta utilizzati a scopo agonistico) stimolano l’escrezione del calcio oltre che del sodio; inoltre un’elevata escrezione di sodio porta anche ad una relativa saturazione del calcio fosfato, dell’urato monosodico( con cristallizzazione dell’ossalato di calcio urato-indotta) e ad una riduzione del citrato urinario.
Un eccesso di sodio annulla l’effetto ipocalciurico del tiazidico rendendo nullo l’effetto terapeutico di questo farmaco sulla calcolosi calcica.
Spesso i culturisti, nei giorni antecedenti una gara effettuano il cosiddetto “carico del sodio” seguito in genere dall’azzeramento dell’assunzione dello stesso ione ( al fine di indurre una diuresi spinta senza l’utilizzo di farmaci); nei giorni in cui viene effettuato il carico del sodio, avviene contemporaneamente la progressiva riduzione  dell’introito di liquidi e cio’,per i motivi appena detti, incrementa il rischio renale.

Calcio:
Una dieta pre-contest puo’ essere carente di alimenti conteneti calcio; una prolungata dieta povera di tale ione puo’ indurre un assorbimento intestinale preferenziale di ossalato portando così a  iperossaluria la quale puo’ a sua volta favorire la formazione di calcoli.
Così , anche una dieta ricca di calcio puo’ indurre una precipitazione di questo ione causata da aumento della sua sovrasaturazione.Nel piu’ dei casi e’ auspicabile quindi una dieta normocalcica, anche in pazienti stone-former.

Proteine:
Forse il componente piu’ importante nella dieta di un culturista, che spesso raggiunge consumi pro-chilo molto elevati ; dopotutto la proteina e’ il “mattone” con cui il muscolo costruisce le proprie fibre, la creta con la quale il culturista modella il proprio corpo.
E’ nota un’ elevata correlazione tra una dieta ad elevato contenuto di proteine animali e nefrolitiasi. Dopo assunzione di elevate quantita’ di queste proteine si nota infatti  un aumento della  calciuria, fosfaturia, ossaluria, uricosuria,  acidosi metabolica e riduzione dell’escrezione del citrato che viene trattenuto per contrastare l’acidosi sistemica.Per lo stesso motivo si osserva deplezione della massa ossea ( depositaria di valenze alcaline per l’organismo).Medesimo scopo ha anche  l’escrezione di acidi attraverso i reni con conseguente riduzione del Ph urinario.Studi hanno confermato che supplementi liquidi proteici sono una procedura che facilita molto la formazione di calcoli di acido urico.
Cibi ad elevato contenuto di purine ( ghiandole e fegato) sono responsabili di una maggior escrezione renale di acido urico.
Cibi ad elevato contenuto di zolfo ( manzo , pesce, pollo) contengono elevate quantita’ di aminoacidi solforati. Il solfato non viene degradato e compare nelle urine ; la sua presenza e’ indice di un eccesso di proteine animali, e cio’ puo’ indurre  iperuricosuria e ipocitraturia.
Un culturista nelle settimane pre-contest assume proteine ad ogni pasto della giornata ( cioe’ dalle 6 alle 10 volte al giorno); talvolta la proteina animale e’ l’unico cibo ingerito per giorni o settimane ( la cosiddetta “scarica”), con lo scopo di ridurre l’adipe e  la ritenzione idrica (al di sotto dei valori fisiologici!) .Questa pratica  si associa ad altre “abitudini” qui menzionate andando ad aggravare ulteriormente il rischio renale.

acidosi metabolica:
In realta’ andrebbe definita come “acidemia” in quanto dovuta ad un transitorio aumento degli ioni idrogeno liberi ; comunemente detta “acidosi compensata”.
In caso di strenuo esercizio fisico, l’acidosi  puo’ esser causa di un Ph urinario inferiore a 5,5 nelle 24 ore, e cio’ e’ un elevato fattore di rischio per la formazione di calcoli.
Durante l’esercizio fisico strenuo gli acidi prodotti sono:
acido carbonico; acidi organici metabolizzabili ( lattico, butirrico, acetico); acidi organici non metabolizzabili ( creatinina, acido urico); acidi inorganici ( solforico, fosforico, cloridric, prodotti nell’organismo durante l’ossidazione di alcuni amminoacidi e di alcune fosfoproteine).
Condizione frequente nei culturisti, in qualsivoglia modo indotta ( esercizio fisico eccessivo, diarrea cronica, ipokaliemia da diuretici tiazidici, dieta iperproteica),l’acidosi porta ad un ridotto riassorbimento di calcio, con aumentata saturazione urinaria dello stesso.Inoltre in condizioni di acidosi, l’organismo preleva valenze alcaline dall’unica fonte che ha a disposizione: l’osso, liberando in circolo altro calcio che va ad incrementare a sua volta l’escrezione renale dello stesso. L’acidosi metabolica riduce, come detto prima, anche  l’escrezione di citrato.
Un culturista in pre-contest e’ risaputo quanto intensamente si alleni ogni giorno, o anche 2 volte al giorno, accentuando questo carico acido.

Cloruro di potassio:
talvolta utilizzato come integratore di potassio, è causa di ulteriori aumenti del carico acido nell’organismo.
Nell’ambito del body building risulta talvolta utilizzato per indurre aumento della diuresi nell’immediato pre-contest ( agendo su sodio e potassio e’ possibile ottenere una diuresi spinta ma che non richiede l’utilizzo di farmaci, e questa e’ una pratica spesso seguita) Sarebbe auspicabile , nei soggetti utilizzatori di un’integrazione di potassio, che lo facessero utilizzando citrato di potassio (altro prodotto impiegato nella terapia della sola calcolosi uratica, in grado di sciogliere completamente i calcoli di acido urico e di alcalinizzare le urine)  andando così ad apportare utili valenze alcaline all’organismo ( il famoso “danno minore”).

(Tabella 1)

LA SOLUZIONE

Citrato:
Il maggiore inibente naturale della precipitazione di calcoli in quanto per la sua capacita’ di legarsi al calcio in composti stabili e solubili( effetto termodinamico) ne riduce la saturazione urinaria; inoltre inibisce direttamente la nucleazione dell’ossalato  e del fosfato di calcio e l’aggregazione dei cristalli di ossalato di calcio ( effetto cinetico) tra di loro ;  ritarda la cristallizazione della struvite;e’ in grado di prevenire l’ipomagnesiemia, l’ipomagnesuria  e l’ipokaliemia tiazide-indotte ( il magnesio e’ noto essere inibitore importante della nefrolitiasi).Infine l’aumento del Ph urinario tra 6 e 7 puo’ portare al controllo della calcolosi uratica perche’ a tali valori di  Ph la maggior parte dell’acido urico si trova in forma dissociata quindi piu’ solubile; l’alcalinizzazione aumenta anche la solubilita’ della cistina.

Il citrato e’ un’importantissima  valenza alcalina necessaria per riportare il Ph urinario nella norma, senza per altro rischiare un’alcalinizzazione eccessiva  che porterebbe a precipitazione di struvite e/o di fosfato di calcio.Nel caso di acidosi da eccesso di proteine animali nella dieta, un’integrazione di citrato e’ in grado di neutralizzare tale acidosi e di aumentare la citraturia andando in tal modo a correggere l’iperuricosuria, l’iperfosfaturia e l’ipercalciuria indotte da questa tipologia di dieta.

Nella norma il citrato sierico si aggira su valori di  13/28 mg/litro con una  media di  20 mg/l.
Nelle urine invece il range di normocitraturia e’ pari a  360/1260 mg / 24 ore cosi’ distinto:
normocitraturia  donna  680 +-280 mg/24 ore;
normocitraturia  uomo  550+-240 mg/24 ore.
Un valore inferiore  320 mg / 24 ore e’ considerato come ipocitraturia; (Tabella 2).
Ad oggi non si conoscono patologie o disturbi legati a condizioni di ipercitraturia.

Fonti di citrato:
Il citrato e’ un grande rappresentante della massa ossea; inoltre viene sintetizzato nel ciclo di Krebs e durante la formazione di ATP, ma l’apporto principale proviene da frutta e verdura le quali non si puo’ certo dire siano gli alimenti di primaria importanza per i culturisti. L’escrezione renale di citrato dipende poi  dal Ph sierico in quanto l’organismo gestisce il citrato allo scopo di mantenere l’equilibrio acido-base del corpo.
Nei pazienti calcolotici la % di ipocitraturia va dal 15 al 50%.
Un’alternativa e’  assumere citrato di potassio e magnesio sottoforma di integratore alimentare; pratica facilmente attuabile essendo quasi  automatica nella maggioranza degli sportivi l’integrazione di questi 2 elementi ( questo non solo nel culturismo ma ad ogni livello  di qualsivoglia disciplina sportiva); integrazione che nella quasi totalita’ dei casi viene pero’ effettuata sottoforma di sale aspartato ( il quale non ha alcuna azione nell’organismo se non quella di veicolare i 2 ioni), o di altri sali “inutili”.
Il citrato di potassio e magnesio puo’ divenire un importante aiuto per gli  atleti di body building
per i quali sarebbe auspicabile un utilizzo quotidiano di questo sale , come parte integrante di un programma atletico volto alla salvaguardia del benessere renale e dello stato di salute in genere.
Il citrato di potassio e magnesio esiste sul mercato in varie formulazioni: granulare, da sciogliere nell’acqua di bevanda o in compresse a lento rilascio.
Il granulare esplica al meglio la sua azione di profilassi ( vista la sua azione “non retard”) se sciolto in bottiglie d’acqua assunte durante l’arco di tutta la giornata, e durante l’allenamento.
La compressa a lento rilascio risulta molto utile invece la sera, prima di coricarsi, in quanto mantiene la citraturia costante in quelle ore in cui le urine tendono a sovrasaturare  piu’ facilmente, vuoi per il ridotto introito di liquidi notturno, vuoi per i ritmi circadiani del cortisolo il quale durante la notte induce ipercalciuria e ipocitraturia.

Conclusioni:
Pazienti affetti da nefrolitiasi assumono alte dosi di citrato, superando con facilita’ i 6/8 gr al giorno (in relazione al peso corporeo). Per un atleta che pensa invece alla salvaguardia dei propri reni e’ sufficiente una profilassi fatta assumendo 2 /3 gr di citrato/die (se granulare);  addirittura risulta essere sufficiente l’assunzione di 2 compresse “retard” da 1 gr. I dosaggi ovviamente variano da persona a persona, in base anche all’effettiva necessita’ di ognuno di integrare gli ioni potassio e magnesio.
Alla luce di quanto detto in  queste righe il mio consiglio per tutti gli atleti che integrano usualmente questi elementi ( ma anche per coloro i quali non lo fanno gia’) e’di farlo sottoforma di citrato.
Studi effettuati dimostrano anche che il citrato di potassio e magnesio e’ in grado di ridurre con efficacia i crampi notturni ricorrenti.

L’agonismo e’ una cosa meravigliosa, a patto di salvaguardare la salute dell’atleta. Questo deve essere l’obbiettivo primo per preparatori , allenatori,  atleti e semplici appassionati.
La prima regola che ci viene insegnata infatti in qualsiasi corso,  congresso  o seminario rivolto ad istruttori, preparatori, docenti, personal trainer ed operatori del settore in genere e’ infatti sempre la stessa: non nuocere.

BIBLIOGRAFIA:

Un ringraziamento speciale per la preziosa collaborazione alla Dot.ssa Fabris Antonia c/o reparto di Nefrologia e Dialisi presso l’Ospedale Borgo trento , Verona.

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